上有政策下有对策，恐怕也是一种智慧，但这种智慧千万别用到歪门邪道上，用上了，那就是钻空子。钻过了初一，钻不过十五，钻来钻去，总有被擒住的时候。是什么东西在钻医保基金的空子？“药耗子”！

    杭州市自2001年5月1日正式实施新医保以来，出现了一批“药耗子”。门诊超限量配药、门诊超范围配药、将医保卡转借他人使用、用他人医保卡冒名就诊、医保定点医疗机构混淆记账……来自杭州市医保中心的数据表明，目前已查处个人违规配药150例，涉及违规金额50余万元。

    今年1月1日起实施的《杭州市城镇基本医疗保险办法》中对违规行为出台了处罚办法，首次明确了法律责任（新闻链接一）。半年过去了，杭州市在执法过程中却遇到了难题。
    
　　医保违规金额追讨难

    今年1－5月，杭州市医保中心已查处医保违规事例32起，应追违规金额近27万元，尽管稽查人员“死盯不放”，但至今追回的违规金额只有7．5万元。

    有人告状投诉——

    一位退休人员，在一年左右的时间里，共配取了喹诺酮类口服抗生素巴沙片108盒、可乐必妥14盒、悉复欢2盒，累计金额7163多元，按他所配的数量推算，在这396天中，他需天天口服喹诺酮类抗生素治疗，期间还要多次静脉使用该类抗生素。但这位退休人员同时还大量配取了头孢菌素类口服抗生素，稽查人员表示，这样的服药时间表是根本不可能成立的。很多违规人员，都借口“不懂医学常识”，一口咬定自己的确是这么服用的，没有贩卖医保药品。

    这位退休人员不仅不肯退还违规配药费用，而且还到处告状，投诉医保部门不让他“看病”。这样一来，医保稽查人员还得解释事情的来龙去脉，到最后焦头烂额时，仍没追回这位退休人员的一分还款。

    有人突然蒸发——

    还有一位待业人员，1－5月份，她冒用公公的公费医疗证，分别在省中医院、市红会医院、青春医院门诊发生医疗费用，累计金额达到18．0918万元。记者在市医保中心的联网计算机上看到，仅4月1日这一天，她就在两家医院，先后配药共4605．20元。

    今年5月14日，市医保中心稽查科找她做了笔录，对所配药品的去向，她的解释是，所配的药品一部分是给公公用，一部分是给婆婆用，治疗糖尿病的达美康、优泌灵针等药物则是她本人使用。对于这个解释，稽查人员表示怀疑，而且她至今未出示过自己的糖尿病诊断依据。“她这个配药法，就算是全家在用也用不完，最大的可能性就是卖给药贩子，从中赚钱。”

    在医保中心做笔录时，这位待业人员虽表示愿意退赔这些药费，并提出自己是待业人员，没有工资收入，要求按月分次退赔，每月还款2000元。医保中心考虑她的实际情况，答应她首次退赔款为1．5万元，其余每月20日来还款2000元。如筹资困难，首付可以降至1万元，她当时也同意这样的还款方式。

    但令医保中心工作人员没有想到的是，从那以后，这人就“消失”了，稽查人员怎么都找不着她，打她手机要么是关机，要么就是没人接听。
    
　　罚款？坐牢？
    相关部门：执法依据不足

    “医保定点机构违规，我们中心可以由结账单中直接扣除损失款；但是想追回违规个人的款额就非常困难了，更别说是罚款了。”杭州市医保中心稽查人员介绍说，“医保政策实施以来，还没有违规人员被罚过款。目前对违规的医保参保人员进行处罚时，劳动部门用得最多的手段是暂停他的医保待遇。”

    显然，面对医保经办机构的处理，更多的违规者表现出来的是一副有恃无恐的样子。做了违规事，仍毫不心虚，是什么东西壮了他们的胆子？

    医保稽查人员告诉记者，对于在职职工违规配药就医，追回损失相对比较容易些，由用人单位出面做他们的思想工作，一般都不会有什么问题。但如果碰到的是退休人员或待业人员的话，事情就变得相当棘手。

    没人被罚款——

    按今年的新医保规定，定点医疗机构及其工作人员如有违规行为，除由医保经办机构追回违规支出的医保基金外，还可由劳动保障行政部门处以500元以上2000元以下的罚款。

    今年4月份，医保中心发现有定点医疗机构的工作人员存在违规配药的情况，有三四名医疗人员是直接责任人。医保中心曾想对责任人处以500元的罚款，但是相关部门在对此事进行调查取证时，发现医疗人员违规事实证据不足，执行起来比较困难，最终没能实现罚款。

    没人进牢房——

    去年3月份，一位患有精神病的医保参保人员的医保卡，被其无业游民的儿子拿去，在短短的一个多月时间，配了2．8万多元的药品，这是去年当年最高的个人违规记录。对此，他也承认自己

    把所配的医保药卖给了萧山的一名药贩子。医保中心把材料整理好后，曾向派出所报过案。

    虽然今年实行的新医保政策也有涉及到刑事责任的条文，但也只是一笔带过：“违反本办法规定的，构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。”那么究竟什么情况下才构成犯罪，则难以界定，因而执行起来法律依据不足，派出所没有立案。
    
　　医保基金违规使用
    参保人员人人利益受损

    据了解，参保人员违规配取大量药品主要有3种用途：一是自己慢慢“享用”，造成药品多余而过期浪费；二是亲戚、朋友一起“享用”，慷国家之慨，增加国家财政负担；三是低价卖给药贩子，一般按市价30％—60％出售而赚取不义之财。由于医保政策对年老参保人员有倾斜优惠措施，所以老年人占违规人数60％左右。

    长期以来，医疗保险参保人员常常因患病而以弱者的形象出现，因而即使有人冒用转借、弄虚作假等骗取医疗保险基金的行为，也极易博得人们的同情而疏于管理，或者认为与己无关，听之任之。整个社会没有形成共同的自律意识和谴责意识。

    事实上，大家如果觉得有人打医保基金的主意，跟自己没关系，就错了。首先医保基金里的钱大部分都是我们参保人员自己缴纳的，这些钱最后还都是用在我们参保人员自己身上的。通俗一点说，医保基金就是“集众人之财，帮一人之困”。如果医保基金违规支出过多，甚至出现赤字的话，到最后的结果就是所有参保人员看病都没得报了。
    
　　明确医保执法依据
　　堵住耗子钻空漏洞

    医保中心在发现数额巨大的违规行为后，向有关部门反映、报警时，由于认为没有明确的法律依据，而得不到相关部门的支持，从而使得医疗保险执法监督局限于医保经办机构，缺乏有效的协调和配合，没有形成综合管理和协调体系。

    有关人士认为，目前基本医疗保险法律法规建设滞后，执法监督缺乏法律依据。虽然新医保规定中以法律责任的形式一定程度上强化和规范了基本医疗保险的执法监督职能，但在具体实施过程中，因法律地位不够明确、行政性体现不够、权威不高或由于条文过粗、涉及部门多且缺乏相应的执法程序，操作起来比较困难。医保中心只能在现有职权内，对违规行为作出取消资格或停止资格、追回费用处理。

    要减少医保运行过程中的违规现象，要抑制医药费的不合理支出，我们应对定点医疗机构医疗行为和参保人员就医行为加强管理，加大以医疗保险欺诈、盗用行为的打击力度。有关部门应尽快出台配套法律，特别是明确医疗保险执法监督依据，把基本医疗保险执法监督纳入劳动监察范围。进一步加强医疗保险法律同相关行政法规、治安管理法规、刑法、民法的衔接，明确基本医疗保险管理中行政、民事、刑事界线，特别是明确刑事界线，明确适用法律，对于威慑当前多发的冒用转借、弄虚作假、超额配药等骗取医疗保险基金的行为具有重要作用。

    据记者了解，全国部分城市已在这方面作了有益的探索，如上海市医疗保险局同上海市公安局联合发布了《关于依法惩处骗取医疗保险金行为的通告》，除明确其行政职权外，还特别规定了骗取医疗保险金行为应当给予治安处罚，由公安机关依照《中华人民共和国治安管理处罚条例》依法给予处罚，构成犯罪的，依法追究刑事责任。据此，上海市也已有以诈骗罪处以刑罚的例子（新闻链接二）。

    另外需要引起关注的是，像上述待业人员这样的违规者在4月1日短短一天内，就先后在两家医院配取了价值4605元的药品，直至今年1至5月，共配取了18多万元的药品后才被发现，这只能说明新制度在实际运行和具体操作中还有许多漏洞可钻。后期的惩诫虽重要，但是前期的预防更为关键。对这点也该想想办法了，亡羊补牢，为时不晚。
    
    新闻链接一
　　杭州新医保对违规人员处罚的规定

    今年1月1日新实施的《杭州市城镇基本医疗保险办法》中明确了对违规人员要负的法律责任。参保人员及其他人员如果有下列行为之一的，由医保经办机构追回违反规定的基本医疗保险基金，并由劳动保障行政部门处以500元以上2000元以下的罚款；根据情节轻重，对参保人员可同时暂停其6个月以上2年以下的基本医疗保险待遇。（一）将本人的基本医疗保险证（卡）转借他人使用的；（二）用他人的基本医疗保险证（卡）冒名就诊的；（三）伪造、涂改医疗文书、单据等有关凭证，虚报冒领基本医疗保险基金的；（四）通过多头就诊、重复就诊等手段，大量配取与病情或基本医疗保险用药规定不符药品的；（五）其他违反基本医疗保险有关规定的行为。

    新闻链接二
　　上海市第一起诈骗医疗保险金案

    2001年4月16日，上海市公安机关接到杭州市医疗保险局的报案，称有一男子巢某持他人医保卡频繁配药，造成该局损失4万余元保险金，公安机关立即展开侦查。到案后，巢某对自己的犯罪事实供认不讳。警方遂以涉嫌诈骗医疗保险金为由向市检二分院提请批准逮捕巢某，这也是上海市实行医疗改革以来，检察院受理的第一起诈骗医疗保险金的案件。