长期以来，各级医疗机构普遍存在“以药养医”问题，新方案试图解决这个问题。图片均据新华社
社区卫生服务系统在变革中不断完善，大大缓解了老百姓“看病难、看病贵”的问题。
浙江在线11月25日讯 浙江省卫生厅相关负责人透露，11月27日有关部门将举行改革药品和医疗服务价格形成机制的座谈会，听取各方的意见，诊费怎么调整，还要听证
11月23日，国家发改委网站出现了一份《改革药品和医疗服务价格形成机制的意见》，《意见》明确规定，为了体现技术和劳务价值的医疗服务，未来医药的改革方向将是“逐步提高中医和体现医务人员技术劳务价值的诊疗、手术、护理等项目价格”，同时“逐步取消医疗机构销售药品加成”。
这意味着，“高诊费低药费”将有望成为现实，从而改变目前医院“以药养医”的收入格局。
浙江省卫生厅相关负责人在接受本报采访时透露，11月27日省卫生厅将召集省物价局和各大医院的负责人，举行一次药品和医疗服务价格形成机制的座谈会，听取各方的意见。
看病不如卖药诊费十年无变化
浙江省卫生厅规划财务与审计处处长申屠正荣的手上，拿的是2007年发布的《浙江省医疗服务价格手册》，这本厚厚的A4大小的手册里，密密麻麻地规定了医院的各项收费标准。
在诊查费一项中，目前浙江省一级医院的诊查费收费标准为1元，二级为1.5元，三级为2元。
申屠正荣告诉记者，这个价格是在对2003年物价测算后，按照医院成本的70%进行定价的，而这个价格与1999年出的那本价格手册上的标准相比，基本上没有变化。
也就是说，门诊费近十年来，几乎没有任何变化。
根据2008年统计的数据显示，浙江省每人每次看病的费用为129.86元，而其中体现医生门诊工作量的费用只占到不足6%。
相比之下，在美国，一个普通病人支付的医疗费用中，大部分是给医护人员的服务费用，余下的才是检查费用和药费，在目前每人每年7000美元的医疗费用中，体现医生服务的费用占到了总费用的50%以上。
“门诊费长期以来设置偏低，这与我国医疗机构的运营机制有关系。”申屠正荣告诉记者，医生收取的门诊费并不是给医生个人的，而是由医院统一进行调度分配的。之所以只按医院成本的70%收费，就是让医院从药品收入部分进行补偿。也就是说，医生给病人看病的价值，无法通过门诊费来体现，只好通过药品的收入来弥补。
打个比方，如果我们去理发，付给理发师的劳务费本来应该是50元，但是如果换成医院目前的方式，只能给理发师5块钱服务费，而他真正应该得到的50元劳动价值，必须通过让客人再买500元的香波和药水才能拿到。而如果客人不买产品，这个理发店就是在亏本经营。
省卫生厅规划财务与审计处的工作人员曾经在基层做过一个调查，按照注射费一次1.2元的收费计算，一个护士如果要靠注射费来体现收入，那么这个护士每天必须完成的注射要在140次以上。
申屠正荣说，从这个角度来说，医疗体制改革了这么多年，医生的劳动价值一直无法在门诊服务中得以体现。
“现在发改委提出的这个指导方案，实际上就是要把这种扭曲的补偿机制再扭回来，让医生看病该收多少钱就收多少钱。”
医药价改新方案：方向很对过程很难
对于此次出台的规定，申屠正荣的评价是：“方向很对，过程很艰难。”
老百姓的感觉，是相关部门最为关注的。浙江省卫生厅一位工作人员告诉记者，百姓对这项规定的敏感性超过了她的想象，“昨天已经有好几个朋友打电话来，问我是不是门诊费以后要涨了？”
对于这个问题，申屠正荣表示，卫生部门将于近期和物价部门研究相关事宜，具体上涨多少还要举行听证会，听听老百姓的建议。“不过，根据新方案的规定，在门诊费提高的同时，药价也会随之下降，因此总价不会明显感到上涨。”
不过，最让有关负责人担心的，是百姓对门诊费用上涨的接受程度。“中国人长期以来有一种观念认为，自己的病是吃药吃好的，而不是医生看好的，这种观念很可能会影响对医生服务这种无形价值的价格认定。”
该负责人打了个比方，如果你得了感冒，到医院挂了号看医生，医生让你回家多休息，多喝水，什么药也没开就让你回去了，这样的医生你是否认可他的服务价值？
另外，如何给医生的服务工作定价，也是个让人头痛的问题。申屠正荣表示，他个人并不建议完全通过门诊数量来衡量一个医生的工作量，因为治疗20个高风险的病人和诊断40个普通病人的工作量是无法作比较的，同时治病也是一个团队协同作战的过程，个人的价值如何在团队中体现，也是各家医院接下来需要面对的难题。
提高门诊费的另一端，则是对药品加成的逐步取消。根据2008年的统计数据，浙江省医疗机构在药品费用这一项上的收支节余为43个亿，药品销售仍是医疗机构最大的一块收入。
据了解，目前浙江省内医疗机构的药品加价率在20%左右，如果明年按照新的规定，“在总体上不突破15%的加价率”，那么全省明年在药品收入上将少收6个亿。
申屠正荣表示，不管是提高门诊费，还是降低药品费，最终需要的是建立一个良性的互动机制，就是医生尽可能要为百姓看病省钱，而病人和国家为健康花的钱减少，医生的收入也不影响。
“如果我们有这样一个体制，所有的大夫不开大药方，国家省钱，百姓省钱，医生也拿到了应得的报酬，这是三方受益的事。”
浙江省卫生厅相关负责人透露，11月27日省卫生厅将召集省物价局和各大医院的负责人，举行一次药品和医疗服务价格形成机制的座谈会，听取各方的意见。
“靠门诊赚钱，大家都得饿死”
如果挂一个儿科的普通门诊，丁医师所工作的医院现在收取的门诊费是“3块钱”。
从1990年刚参加工作时的5角门诊费，到几年后涨到1块，再到现在的3块，丁医师回忆起十多年来的门诊费并不费力。
这么多年来，物价翻了几番，唯一没有变化的，是这个门诊费，按照她的话说就是：“现在看医生挂个号，相当于找弄堂里的理发师傅剃个头”。
不过，就这3块钱，实际上也并不是直接补贴给看门诊的医生，而是由医院统一收进，然后和每个科室每个月产生的检查费、医药费、手术费等一起进行核算，再由科室主任进行分配奖金。
“和医药费相比，门诊费实际上只有很小的一块，和奖金根本没关系。”丁医师直言不讳地告诉记者，如果现在的医生靠门诊赚钱，大家都得饿死。
记者随后又向杭城多家医院的不同科室的医生进行了解，发现虽然各家医院对医生的奖金结算方式各有不同，但是基本上所有医生的奖金都不从门诊费中体现。
在杭城的另一家医院，看内科的陈医师告诉记者，在他所在的医院，如果挂一个普通号是3块钱，那么医生的提成是10%，也就是3毛钱。如果他一个小时能看10个病人(速度已经算很快了)，他一个上午很努力，可以看三十个病人，那么他的门诊费的提成是9块钱。
而在一些社会卫生服务站，记者发现这里只收取1元的挂号费，医生为患者诊断和检查所花费的时间和精力，很难从门诊费里得到体现。
杭州崇一(民工)医疗门诊部主任赵华琼告诉记者，她所在的医院门诊费、注射费收入仅占到医院总收入的20%，有时候一个1.2元钱的注射，护士还要为病人提供病床、热水，而为了吸引农民工看病，许多患者看病甚至都不需要交挂号费。虽然这么做的目的是为了减轻患者负担，但从行业的角度上说，赵华琼坦言，这种收费体系“无法真正体现医生的劳动价值”。
一个阑尾炎病人的支出样本——手术费只占总费用的10%
9月29日凌晨，朱先生因阑尾炎发作而住进了医院。
急诊挂号费4元。如果是公费医疗，个人和医保账户各支出2元。
因是事业单位员工，朱先生付了2元挂号费。
经过急诊医生初步诊断，基本确定是阑尾炎发作。手术进展良好，10月4日一早，也就是手术后第4日，朱先生选择了提前出院。
在住院费用清单上，费用合计7272.24元。其中手术费860元，治疗费1483.80元，护理费42元，其余是各顶化验费和药费等。
可以看到，在各项费用中，药费和各顶检查费用是支出的大头，占到总费用的66%，而作为主要项目的手术费，却只占到总费用的1/10。
更令他吃惊的是，护理费竟然只有42元。面对对他精心照顾了4天时间的护士们，他觉得自己付出的劳动成本太低了，“低到不好意思面对护士小姐”。
该院容护士(化名)说，正因为护理费用太低，所以医院大量使用实习生，真正在职的护士非常少。平时对病人的日常护理，基本上都是由实习护士完成。
以积极的态度保持变革的信心
看病的不如卖药的，这是目前医疗体系中的一个严重问题。所以国家发改委相关改革文件一公开，各家媒体均将诊疗费与医药费的比例关系作为重点内容加以解读。
但是，虽然谁都知道这个问题是中国医疗体系的“命门”之一，理顺诊疗费与医药费是医疗体系的改革必跨的门槛，但民间舆论仍然心存疑虑。
究其原因，在于人们根据自己的经验达成了一个共识：在公共产品领域，逢改必涨几乎成了一条铁律。
就在此次改革方案公布后，网上舆论和次日的媒体评论，普遍存在药价没有降下来而诊疗费却借机涨起来，以致患者负担进一步加重的担忧。
而且，从另一个层面看，诊疗费和医药费之间的关系，只涉及医院内部的分配。对于患者来讲，它其实是一个翘翘板——这头沉下去，另一头抬起来，总量没有变化，因而变革便没有意义。而更令人担心的是，两头都借机抬起来，导致民众福利进一步被剥夺。
这个担心在中国古代就有“朝三暮四”的典故来佐证，进而成为我们的历史常识。典故说，狙公赋芋，曰：“朝三而暮四”，众狙皆怒。曰：“然则朝四而暮三”，众狙皆悦。
这典故说的是，耍猴的一天要给猴子吃七只芋头，要么早给三只晚给四只，要么早给四只晚给三只。猴子只顾眼前，便觉得两者不同。而聪明的人类知道反正总量都一样，便对猴子的闹腾加以嘲笑。
患者作为医患关系中的一方，其实最怕的就是被人当猴耍。而要解决这个问题，其实不在于“朝三暮四”还是“朝四暮三”，而在于总量是否足够，也就是国家对医疗领域的投入是否足够。除此之外，在国民之间的医疗资源分配是否公平。只有这两个问题解决了，看病贵才有根本解决的可能。
不过话说回来，凡事都是一步步解决的。既然不能一蹴而就，那么我们仍然要对符合方向的变革充满信心。否则，问题便永远没有解决的可能。
