记者昨日获悉，针对目前参保人员中出现的违规就医现象，宁波市劳动保障部门最近出台了《关于加强城镇职工基本医疗保险门诊就医管理的意见》，从明年1月1日起，市级统筹范围内的参保人员如有“门诊就医异常”情况，将对其改变门诊记账结算方式，暂停使用医保卡在定点医院刷卡结算。

    三种对象将受制约

    据介绍，市医保经办机构如发现参保人员有下列情形之一的，均可通过改变门诊记账结算方式，来加强就医行为的管理：一是门诊就医异常，且有违反《宁波市城镇职工基本医疗保险暂行规定》嫌疑的；二是门诊就医虽不属异常，但有违规嫌疑，且已被立案调查的；三是违规就医后，不按规定履行行政处罚或处理决定的。

    就医异常者将被约谈

    市医保经办机构在每月月初，确定上月“门诊就医异常”人员，并以电话或邮寄挂号信方式通知相关参保人员在5个工作日内，随带本人《证历本》、身份证到医保经办机构约谈。医保经办机构通过约谈、查看病历、审核医疗费用等方式了解情况，未发现违规的不予处理；发现有违规嫌疑的，向参保人员递交《改变门诊结算方式通知书》的次日起，暂停其门诊就医记账结算方式，期限为30天。“门诊就医异常”人员若不按要求接受约谈，医保经办机构可从约谈截止之日的次日起，直接暂停其门诊就医记账结算方式，直至其接受约谈。

    违规者将受处罚

    “门诊就医异常”人员有违规嫌疑的，医保经办机构应在暂停记账结算期内完成调查取证。如未违规，应在暂停期限内恢复其门诊就医记账结算；存在违规的，由相关部门按规定进行行政处罚或处理。

    门诊就医虽不属异常，但有违规嫌疑，且已被立案调查的参保人员，医保经办机构在开展调查期间认为有必要的，可暂停其门诊就医记账结算方式。若参保人员拒不接受调查的，期限延长至其接受调查为止。如核实为违规的，将受行政处罚或处理。如不按规定履行处罚或处理决定的，医保经办机构可在决定履行截止日之后，暂停其门诊就医记账结算方式，直至其履行决定。

    特殊情况提前备案

    确需频繁门诊就医或门诊医疗费用额度较高的参保人员，可以向医保经办机构提前备案，经调查核实后，情况属实的不予纳入“门诊就医异常”人员范围。

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    改变记账结算方式指暂停参保人员医疗费用凭《宁波市城镇职工基本医疗保险证历本》在定点医疗机构记账结算的方式，改为先由个人现金垫付，再按规定到医保经办机构零星报销。暂停记账结算方式期间，相关参保人员同时不得在定点零售药店直接购买非处方药和处方外配。

    门诊就医异常参保人员在定点医疗机构就医出现下列情况之一的，医保经办机构可界定为“门诊就医异常”：1、月门诊就医次数累计大于当月就医的参保人员平均门诊就医次数8倍；2、月门诊医疗费用大于当月就医的参保人员平均门诊医疗费用10倍。