宁波市市区城镇医疗保险—在舟山市异地定点参保人员异地就医结算指南

　　◎我市在舟山市设立的委托报销点

　　经宁波与舟山两市医保经办机构协议，决定在舟山市社会保险事业管理局服务大厅设立我市异地就医参保人员医疗费委托报销窗口。地址：舟山市定海区解放西路230号。咨询电话：0580-2026814、2608496；受理时间：工作日规定服务时间内受理。

　　◎可以在舟山市办理医疗费委托报销的对象

　　参加市区统筹城镇职工医疗保险的在舟山市长期居住(安置)的退休人员，驻舟山市工作和进修学习时间6个月以上的在职职工；参加市区城镇居民医疗保险的在舟山市长期居住6个月以上的老年居民；参加市区两级医疗统筹的在舟山市长期居住的离休干部及其无固定收入配偶(遗孀)等。上述人员在按规定办理异地定点就医备案登记手续后，次月起在舟山市异地就医发生的医疗费可按规定在舟山市社会保险事业管理局办理委托报销。

　　◎异地定点就医备案登记手续

　　需在舟山市办理异地就医医疗费委托报销的参保人员，应持《宁波市医疗保险异地居住(安置)申请表》和本人医疗保险或医疗统筹《证历本》，到参保关系所在的市或区医保经办机构办理异地定点就医备案登记手续，其中在职职工尚需出具所在单位证明，退休人员、老年居民和离休干部及其配偶(遗孀)尚需出具所在街道(社区)证明、异地居住(安置)地的居住证明等相关资料。办理时，参保人员应填写《宁波市医疗保险异地居住(安置)申请表》，同时需注明在舟山市居住(安置)或工作地的详细地址、邮编和联系电话等信息。委托他人办理的需同时出示代办人身份证。

　　在异地就医医疗费委托报销实施前已办理在舟山市异地定点就医备案登记手续的参保人员，无需重新办理相关手续，原备案登记信息不全、有误或有变更的，应及时予以补充和更正。

　　◎办理医疗费委托报销时应提供的资料

　　参保人员申请医疗费委托报销时，应提供本人的医疗保险或医疗统筹《证历本》、《异地定点登记表》、就医资料(门诊病历或出院小结原件及复印件)、定点医疗机构有效医疗收费票据(原件)、电脑打印的全部费用明细清单(住院的应提供汇总后的明细清单)等相关资料，并提供本人在舟山市当地开户的银行储蓄卡(存折)。转外地就医的应另带转外地就医证明，急诊的应另带急诊病历(异地出差时急诊的还应提供单位证明)。委托他人代办的应同时出示代办人的身份证。

　　◎办理医疗费委托报销的时限

　　参保人员在舟山市医保定点医疗机构就医发生的医疗费应在医疗机构出具结算票据之日起12个月内办理委托报销。参保人员转外就医发生的医疗费、临时外出离开舟山期间急诊发生的医疗费，应在定点医疗机构出具结算票据之日起6个月内办理委托报销。委托报销的医保待遇标准按办理报销时的年度和参保人员身份确定。医疗费结算发生错误时，参保人员应在结算票据出具之日起1个月内，向出具票据的医疗机构提出重新结算申请，并按新出具的有效票据申请委托报销，其医保待遇标准按重新申请时的年度和参保人员身份确定。

　　◎医疗费委托报销办理程序

　　1.参保人员持所需资料到舟山市社会保险事业管理局服务大厅办理医疗费委托报销；

　　2.舟山市社会保险事业管理局受理后，除外伤发生的医疗费以及有违规嫌疑的医疗费外，即时予以审核；

　　3.舟山市社会保险事业管理局审核完成后在规定时间内将报销款项打入参保人员提供的个人银行储蓄卡(存折)。

　　◎医疗费报销范围和待遇标准

　　参保人员报销医疗费时，其基本医疗保险用药、医疗服务项目范围及其分类支付标准(指乙类药品、医疗服务项目的自付比例)和报销待遇(指个人账户资金的使用、门急诊医疗费的自负段标准和共付段个人承担比例、住院医疗费的起付标准，个人承担比例和最高支付限额)均按照宁波市医保有关规定执行。

　　◎外出离开舟山期间医疗费报销规定

　　参保人员临时外出离开舟山期间，在异地医保定点医疗机构发生的符合急诊的医疗费，可按宁波医保规定在舟山市社会保险事业管理局办理委托报销。其中急诊住院的，应在住院之日起2个工作日内，将住院日期、医院名称、病区床位、疾病诊断情况等通过电话向宁波市城镇医疗保险管理中心备案。不符合急诊范围的医疗费不予报销。出国、出境期间发生的医疗费不予报销。

　　◎临时外出期间允许报销的急诊范围

　　1.高热(38.5度以上)；2.急性腹痛、剧烈呕吐、严重腹泻；3.各种原因的休克；4.昏迷；5.癫痫发作；6.严重喘息、呼吸困难；7.急性胸痛，急性心力衰竭，严重心律失常；8.高血压危象，高血压脑病，脑血管意外；9.各种原因所致急性出血；10.急性泌尿道出积血，尿闭，血闭，肾绞痛；11.各种急性中毒，各种意外(触电，溺水)；12.脑外伤，骨折，脱位，撕裂伤，灼伤或其他急性外伤；13.各种有毒动物、昆虫咬伤，急性过敏性疾病；14.五官及呼吸道、食道异物，急性眼痛、红肿、突然视力障碍者以及眼外伤。

　　◎参保人员在舟山市转外就医规定 因病需转往舟山市以外其他医保定点医疗机构治疗的，参保人员应持舟山市具有转外资格的定点医疗机构出具的转外证明，到舟山市社会保险事业管理局办理相关手续。

　　转外就医发生的医疗费按宁波市转外地就医有关政策执行。职工医保参保人员转往宁波在上海、杭州两地指定医保定点医疗机构的，发生的医疗费由个人先自付10%(居民医保参保人员为15%)；转往上海、杭州两地其他医保定点医疗机构或国内其他地区医保定点医疗机构的，转往医院为三级医院的个人先自付15%(居民医保参保人员为20%)，转往非三级医院的个人先自付20%(居民医保参保人员为25%)。已办理特殊病种治疗核准手续的参保人员，其医疗费中的个人承担部分按我市特殊病种治疗政策执行。

　　◎我市在上海市、杭州市指定的定点医疗机构

　　在上海市指定的定点医疗机构：

　　上海第一人民医院、上海第六人民医院、上海第九人民医院、上海新华医院、上海华山医院、上海瑞金医院、上海中山医院、上海长海医院、上海长征医院、上海东方肝胆外科医院、上海华东医院、上海肿瘤医院、上海市精神卫生中心、上海眼耳鼻喉科医院、上海传染病医院、上海妇产科医院、上海胸科医院、上海肺科医院、上海伽玛医院、上海仁济医院、上海曙光医院、解放军第四五五医院、解放军第四一一医院、解放军第八五医院、上海儿童医学中心、上海儿童医院、复旦大学附属儿科医院、上海市龙华医院、上海市岳阳医院、上海市第一妇婴保健院。

　　在杭州市指定的定点医疗机构：

　　浙江省人民医院、浙江医院、浙江大学附属第一医院、浙江大学附属第二医院、浙江大学附属邵逸夫医院、浙江省肿瘤医院、浙江省中医院、省立同德医院、浙江省妇幼保健医院、浙江大学附属口腔医院、杭州市第一医院、解放军一一七医院(仅限本部伽马刀治疗)、杭州市第三人民医院、杭州市第七人民医院、杭州市中医院。

　　◎特殊病种治疗规定

　　参保人员的特殊病种治疗资格仍由参保人员参保关系所在地医保经办机构负责认定。参保人员可在舟山市医保定点的三级医疗机构中选择一家作为自己的特殊病种治疗医疗机构。

　　参保人员的特殊病种治疗按宁波市医保规定执行。

　　◎宁波市医疗保险与医疗统筹年度

　　城镇职工医保年度：每年的5月1日至次年的4月30日。

　　城镇居民医保年度：每年的9月1日至次年的8月31日。

　　统筹人员结算年度:每年的1月1日至当年的12月31日。

　　◎宁波市医保中心地址、电话、网址

　　地址：宁波市解放南路257号

　　咨询电话：0574-12333，83865235。

　　宁波市劳动保障局网址：http://www.zjnb.lss.gov.cn

　　※参保人员违规就医行为按宁波市医保规定处理

　　※本资料供参考，具体以正式文件为准

　　宁波市城镇医疗保险管理中心编印

　　二○一○年十一月