浙江日报讯 湍波追着湍波，水花压着水花，山路上积水成河。在雨雾和雪片的裹挟中，王凌云逆流蹚水，骑摩托车驶上海拔400米的和尚山自然村。
接近零度，呵出的热气模糊了摩托帽的挡风玻璃，他掀起玻璃，眯起眼睛，任雨点击打自己的脸。这位年近七十的执业助理医师，准时赴约留守在经济薄弱村的老少妇孺。
这两年，边远农村本就稀缺的临床医生仍在不断流失。如何在既有政策框架下重配医疗资源，守住医保底线？
“建立社区医生和居民契约服务关系”，已被写进《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》。从英雄主义的赤脚医生时代，走向契约精神的签约医生时代，嵊州人用一纸“约定”，使家庭基本公共卫生服务的触角，延伸到偏远山村。
签约：
七万农民有家庭医生
张荣庆在里南乡西景山村的村路口开了家“建华超市”。冬雨中，签约医生史浪平踏进他家门市部后的小房间。
“老张，你的血压140/80，有点偏高，最近要多量几次。”史浪平一边把血压计放进医疗包一边说。
张荣庆回忆道：“史医生隔三差五就会打电话提醒我吃降压药，管得可牢了！”
里南乡卫生院院长朱圣扬说：“农村有些老人经常有病不吃药，或者乱吃药。”一旁的执业医师周敏芳插话说：“怕他们吃错药，我回市区家里一趟，就顺路替他们买药带到山上。”
根据嵊州市签约医生与村民签订的服务协议，签约家庭将免费享受建立健康档案、进行健康检查和评估、开展健康教育、接受健康咨询等服务。
一位专家分析道，尽管个人医术有限、医疗条件欠佳，但签约医生们扮演的是类似于发达国家家庭医生的“健康顾问”角色。
而支撑这一切的，是比市区医院还要严格的考核制度。“市区的医生只要给病人看完病就得了，签约医生还要督促他们戒烟、戒酒、锻炼身体，乡卫生院还通过电话调查、入户随访、问卷调查等方式让签约居民给他们打分。”朱圣扬介绍说，考核结果将和签约医生的奖励性绩效工资(每年2万元)、签约服务补助(如通讯费、交通费等)等经费挂钩。
“大多数山区家庭仍停留在‘小病自己忍，大病进市区’，‘小病不出村，大病不出镇’的目标还有很长的路要走。”嵊州市卫生局副局长钟璋花坦陈，推行医疗服务契约制，就是要从侧重“办公室坐诊”转向侧重“下乡走诊”，从侧重“有病看病”转向侧重“没病防病”，让签约医生真正成为农民健康的“守门人”。
在嵊州，签约对象覆盖高血压、糖尿病、60岁以上老年人等“重点人群”76045人。试点一年，全市重点人群健康管理指标明显提升，高血压患者发现率从6.37%提高到10.76%，血压控制率从50.3%提高到62.2%。
赴约：
看病体检都有奖励
遇到不愿吃药的山区老人，一位嵊州签约医生就要讲个“鬼门关”的故事。
“三年前，有位八十出头的老人头晕头疼。我上门一测血压吓了一跳：180/120！我给他开了点降压药，都是国家基本药物目录里的，两三块钱的药可以吃上个几十天。老人当面说得好好的，我一走就停了药，固执地喝起自己采摘的、山上树叶煎的中药。这个月初，他到新昌走亲戚，刚抿了一两口酒，整个人就扎到了桌底下，幸好送治及时才抢救过来。”这名医生抬高了嗓门，“这是高血压造成的脑细血管出血，会造成轻微偏瘫——吃药不规律比不吃药还危险，血压忽高忽低，更容易造成脑溢血！”
这不是一个唬人的段子，它被写进一份为高血压患者提供个性化服务的附加协议里：
“甲方(签约医生)在为乙方进行随访服务时，乙方(签约家庭成员)必须如实向甲方提供服药、饮食、生活方式等健康相关信息，如乙方隐瞒信息，或不执行甲方制定的治疗方案或不听从指导意见，产生不良后果或影响服务质量的由乙方自行承担。”
为提高村民赴约看病积极性，嵊州各乡镇(街道)推出了一系列利好政策。在剡湖街道社区卫生服务中心，高血压、糖尿病控制不理想或门诊需转诊的病人，凭社区卫生服务站签约医生出具的转诊单，就能到该中心享受免收一般诊疗费、优先安排住院；因病情需要转诊至市级(含)以上医院的，中心将协助签约对象进行转诊预约。
嵊州市仙岩镇卫生院甚至在探索“积分制”。据该院院长、主治医师竺洪文介绍，对接受签约医生服务的家庭，每次给予一定的积分奖励，累计积分达到一定额度，给予免费快速血糖测验、B超、心电图检查等奖励。过去病人讳疾忌医被催诊，医生上山下山疲奔命，积分奖励办法规定，病人按时主动到医疗机构接受随访服务的记2分，签约医生上门或电话提供随访服务的只记1分。如今，只要是腿脚方便、病情不急，村民们大多都自发就诊了，“保养”意识也高多了。
看似条条框框，实则平平安安。一位村民直言，有了白纸黑字作证，今后医生说到就要做到，做不到就能到卫生院投诉他，服务太差来年签约也可以换人。
史浪平则感慨说，三年前卫生站刚设立时，半夜经常上山给发烧、痢疾病人挂盐水；经过这几年对村民的健康干预，今年以来，半夜被叫去急救的次数少多了，差不多可以睡个安稳觉了。
守约：
山路漫漫艰难前行
80后的王超，是里南乡最近才招的一名临床医生。
自2009年被聘为里南乡奖山村社区卫生服务站的签约医生后，这位执业助理医师被要求担任3个行政村、2158人的签约医生，且每个月要到上级乡卫生院值班连续48个小时。
再看看他同事的分工：除下村服务和留院值班外，主治医师顾洪波，兼任出纳科长、医务科长；执业医师周敏芳分管人事、行政、后勤和妇幼保健工作……而在周边的仙岩镇西鲍村卫生室，“半农半医”的村医鲍行健，66岁仍超龄服役，“朝八晚十”地坐诊。
作为全省推行签约医生服务的唯一试点，嵊州市以政府购买服务的形式，对聘入农村社区和城市社区卫生服务站的乡村医生分别按人均3.5万元/年、4万元/年核定；对纳入乡村一体化管理的村卫生室按照不少于2万元/年标准补助，服务人口超过1000人的，每增加1人增加补助10元。
即便如此，2013年嵊州市计划招收乡村医生120人，最终只招到60人。当地干部说，边远山村签约医生往往很难找到对象，即便成家也要面临与家人分居的问题，更因天天在山里转，少了培训“充电”和职业晋升的机遇。
“基本公共卫生服务契约制只能解决‘分好蛋糕’的问题，却解决不了‘做大蛋糕’的问题。”嵊州市卫生局卫监科科长徐建琴呼吁，只有解决现有村医的待遇水平、事业编制、岗位流动等问题，并通过定点培养等方式鼓励更多医学院毕业生到基层工作，才能根除山区群众看病难、看病贵问题。
山路又陡又险，王超却舍不得离开这片山区。“感情深了，真不想看到他们有个三长两短。”他说。
王超的上司朱圣扬则在一次进山随访途中听到乡亲的唠叨：“撤乡并镇这几年，学校撤掉了，银行搬走了，邮局也只剩一块空牌子，只有你们医生是主动上山找我们的。”
“就算再难，我们都会再来找你们的。”朱圣扬答复说。
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