病历书写质量是医疗质量管理工作中的热点和难点，它是一个医生基本素质的体现，也是医疗机构医疗水平、管理水平、医院文化、规章制度落实情况的具体体现。加强病历管理、提高病历质量是医院管理工作的重要组成部分。10月14日下午，周旦军、王洪锋、陈建东三位援疆专家医生应院办要求，为医院部分归档病历进行全面系统的质量评分。
三位专家按照医院病历质量评分标准，结合自己多年临床工作当中积累的病历书写经验，高标准、严要求地为十份病历作了评分。王洪锋主任原先在自己医院时，就是医院病历质控小组成员，此次重操旧业，自然驾轻就熟。周旦军主任的专业是新生儿科，相比成人，儿童患者往往病史表述不清，体检不配合，同样在病历书写方面与成人有较大的不同。周主任特地挑选了几份儿科病历，在儿科病历特殊性方面作了详细的点评。一般来讲，外科医生书写病历严谨性不及内科医生，陈建东主任严格按照病历质量评分表，一一指出外科病历当中的不足之处。
当前，随着医疗纠纷的增多，群众法律意识的增强，医患双方由此走上法庭的案例也时有耳闻。打医疗官司的第一步就是封存病历。很多时候，尽管医生在疾病诊治过程中无缺陷，但因病历记录不规范而输掉官司的并不在少数。因此，病历质量越来越受到临床医生及医院相关职能部门的重视。提高病历书写质量的最优化质控模式是“医生+科室+院级”的三级质控方式。三位专家作为第三级质控环节，担负着最为重要的责任。医院拟将以此次病历质量评分为起点，逐步形成以七位援疆医生为主的病历质量管理委员会，把病历质量控制作为医院医疗质量的重点内容，逐步提升医院管理水平。
来源：
绍兴援疆指挥部
作者：
绍兴援疆医生组 王洪锋
编辑：
方心
