“创新药进了商业保险目录，为什么却倒在了医院药房门口？”宁波刘先生百思不得其解。

　　5月初，他岳母被确诊为早期阿尔茨海默病，医生给出的治疗方案是仑卡奈单抗注射液（商品名：乐意保），但这药价格不菲，完整疗程累计要花费近20万元。

　　好消息是，去年国家医保局已将该药纳入《商业健康保险创新药品目录》，不少保险公司也主动承接。但当刘先生带着期望前往宁波、杭州多家公立医院后却发现，药房并不采购这种药，导致空有政策，却无法落地。

　　进了商保目录的创新药

　　公立医院药房遍寻不到

　　刘先生说，近些年，岳母出现了记忆力下降的情况，刚做过的事刚说过的话眨眼就忘了，东西也经常找不到。5月初在医院检查时，老人被确诊为阿尔茨海默病所致的轻度认知障碍。

　　“我们的第一反应是趁着‘轻度’赶紧干预，医生给出的方案就是使用乐意保，全球首个针对阿尔茨海默病（AD）病因的靶向生物制剂。”刘先生说，得知有药可医，他和妻子心里一松，但算了账后，又沉了下去。

　　乐意保是进口药，单瓶定价2508元，每两周要进行一次静脉输注，每次用药3瓶左右，年治疗费约18万元，完整疗程需开销近20万元。它也并非适合所有阿尔茨海默病患者，刘先生岳母花了近万元做了基因、核磁、PET-CT等多项检查评估，确定可以用药。

　　“所幸，去年国家医保局将乐意保纳入了首版《商业健康保险创新药品目录》，鼓励商保机构将其纳入赔付范围，我们给岳母购买的天一甬宁保也是可以报销的。”刘先生有些欣喜，但当他带着期望来到医院时，却迎头撞上一堵“软墙”。

　　“我们先后跑了宁波和杭州的几家大医院，得到的答复都一样：这个药我们药房没有，也不走院内采购或临采通道。医生可以给你开外配处方，你去外面药店买来，再回医院打。”刘先生说。

　　但按保险公司要求，“外配药”不在报销范围内。

　　无奈之下，刘先生只能把目光转向民营医院，发现宁波泰康脑科医院、明州医院、树兰医院等均有药，可以在院内用药，再走商业保险报销。

　　“公立医院反而不如民营医院，国家医保局把政策放开了，地方上为何就不能落地？”在刘先生看来，随着人口老龄化加剧，阿尔茨海默病患者数量也日益庞大，“全省的阿尔茨海默病患者，难道都要到这几个民营医院就诊吗？”

　　保险政策“开口子”

　　“外配药”又会被拒赔

　　创新药进了商业保险目录，却真的倒在了公立医院药房门口吗？本报记者展开了调查走访。

　　去年12月7日，国家医保局、人力资源社会保障部组织调整并制定了《商业健康保险创新药品目录（2025年）》，将乐意保纳入其中，该药的适应症为“用于治疗由阿尔茨海默病引起的轻度认知障碍和阿尔茨海默病轻度痴呆”，自2026年1月1日起正式实施。

　　据了解，乐意保通过靶向清除大脑中的β-淀粉样蛋白斑块，来延缓认知衰退。该药于2024年1月获得国家药品监督管理局批准上市，是目前少数能针对病因进行治疗的药物之一。因为要长期定期注射，所以开销不菲，年治疗费用大约需18万元。在乐意保被纳入国家商保目录后，浙江不少城市的惠民保已将其纳入保障范围，如杭州西湖益联保、宁波天一甬宁保等，但理赔有一定门槛。

　　“需在医保定点机构住院或规定病种门诊诊疗，药费要通过医保结算支付给医院，不含药店购药，每瓶单价不能超过5000元。”西湖益联保一位工作人员表示，乐意保采用阶梯式报销，1万元内免赔，1~6万元可报销30%，6万~10万元可报销50%，10万元以上可报销70%。如果患者就诊的医院没有“院内药”，要拿医生处方使用“外配药”，则无法理赔。

　　虽然保险公司开了口子，但记者走访省内多家公立医院发现，大多数医院没有乐意保“院内药”，导致出现政策悬空、患者用不起药的困境。

　　记者以病人家属身份来到浙大一院神经内科，门诊医生表示该院未采购乐意保，用药需外配，“医生开处方，你们自己去外面买，到医院注射。”对于需要进行商保报销的患者，这位医生建议，“可以去市一或树兰医院问问看，他们那边好像已经进了药。”

　　在浙大二院神经内科，门诊医生的回复也是如此，这位医生还帮患者梳理了几家可以配到“院内药”的医院，分别是浙江省人民医院、杭州市第一人民医院和树兰医院。

　　在杭州市第一人民医院，记者确实找到了乐意保，但过程颇为曲折。该医院药房的工作人员告知，查不到该药的进销记录，“我们药房没药，医生肯定也开不出来。”在进一步沟通中，另一位工作人员表示，可以找该医院城北院区的一位主任医师咨询。

　　记者以病人家属的身份找到了这位主任医师，对方表示医院确实有乐意保“院内药”，但要结合检查结果，全面评估患者适合用药后方可执行。

　　非公医疗机构用药咨询激增

　　不少患者特地跨城赶来

　　在乐意保被纳入商业保险目录、不少地方惠民保也主动承接后，一些有“院内药”的非公医疗机构，用药咨询出现了大幅增长。

　　“我每周三下午专家门诊，半天时间十几个号，差不多有四五成患者都是来咨询这事的，有些还是专门从其他城市赶来。”树兰（杭州）医院神经内科门诊副主任医师刘铭告诉记者，这样的情况已经持续了两个多月。

　　虽然咨询量激增，但由于乐意保仅适用于阿尔茨海默病早期或轻度患者，经医院筛查，不少患者并不适合用药，“一般来说，这个药需要患者老年痴呆CDR（临床痴呆评定量表）评分在2分以下才可以使用，如果高于这个数值，就属于中度痴呆，是不能用药的。普通人对阿尔茨海默病认知不足，很多来咨询的患者都已经是中晚期，不适合使用。”

　　也有一些适合用药的患者，因负担不起高额费用而放弃。2个多月来，仅有4名患者在树兰医院成功使用乐意保，而上市两年多来，整个浙江仅2000多人用过此药。

　　实际用药人数不多，并不能否认乐意保的价值。刘铭告诉记者，阿尔茨海默病有多种治疗方式，包括神经调控治疗、认知训练和药物辅助治疗等，乐意保是少数能针对病因的治疗方法，“虽然阿尔茨海默病的病因目前来说还不能完全明确，但是主流学说是β-淀粉样蛋白沉积引起的神经炎症。乐意保能在较早的时候就把β-淀粉样蛋白清除，使其没有机会引起神经变性。”

　　从临床实践来看，该药的确有一定疗效，“我们有一位阿尔茨海默病轻中度患者，社交能力退化，不想主动与他人交流，现在用药到第6次，会主动跟我打招呼，家人观察他主动社交次数也变多了。”刘铭表示，统计数据显示，乐意保能使患者认知的综合评分改善20%以上。

　　为何树兰医院能有乐意保“院内药”？刘铭表示，因为社会办医院的医疗自主性更高，流程也相对简化，“我们会从临床实际用药需求出发，为病人提供更合适的药，通过体制机制的优势，可以在院内以更高效的流程和环节完成申请审批，药房也会积极配合相关药品的采购。”

　　在公立医院，乐意保的应用情况如何？记者联系了杭州多家大医院的相关负责人，都表示不方便采访。

　　医院有药品采购自主权

　　如何打通政策“最后一公里”

　　在“寻药”过程中，刘先生还从一些病友家属口中得知，不少省外公立医院普遍配备了乐意保，有病友选择跨省治疗。“我联系过上海、江苏不少公立医院，确认都有院内药。”

　　但刘先生算了一笔账，跨省就医成本太高，“半个月打1次，一年得24次，路费、住宿、陪护，每次至少要多花一两千元。”

　　今年1月1日起，首版《商业健康保险创新药品目录》正式实施，共纳入19种药品。除乐意保之外，同样是治疗阿尔茨海默病的多奈单抗注射液（记能达）也在目录中。但由于记能达在国内获批上市时间更晚，西湖益联保等地方惠民保尚未将其纳入报销范围，所以更少被使用。

　　记者进一步调查了解到，不少创新药均面临不同程度的进院难问题。

　　1月21日，国家医保局官网曾发布《商保创新药品目录内药品定点医药机构销售情况》，罗列了全国各地可以买到2025年版商保目录内新药的地方。其中，乐意保在上海有20家医院销售，在江苏有34家，但在浙江仅有13家医院销售，且民营医院占比较高。

　　比起乐意保，有些创新药的销售渠道更窄，如用于转移性结直肠癌和头颈部鳞状细胞癌治疗的“那西妥单抗注射液”，全国仅7家医院有售；用于治疗短肠综合征的注射用替度格鲁肽，仅在广东一家药店有售。

　　“好政策卡在了最后一公里，希望相关部门能督促公立医院履行基本医疗服务职责。”刘先生说。

　　对此，记者联系了浙江省医疗保障局，相关工作人员表示，乐意保属于创新药，对于这类药，医院一般会根据临床诊断来确认是否配备，“医保局也好，卫健委也好，都没法强制要求医院一定要采购这个药。”

　　事实上，为推动乐意保入院，医保局已经在政策上开了不少“绿灯”，“比如，我们对创新药有‘三除外’政策 （即不纳入基本医保自费率指标、不纳入集采中选可替代品种监测、不纳入按病种付费范围），通过各种方式去引导。”这位工作人员说。

　　杭州某三甲医院的医保办负责人告诉记者，乐意保这类创新药“进医院难”，是多重因素导致的。首先，创新药入院需经医院药事会审批，不仅流程繁琐，周期也较长。其次，创新药通常定价较高，医院要考虑药占比等考核指标，所以主观意愿不强。此外，部分创新药副作用多，患者基数小，医院备药成本高于收益。破局的关键在于，医保、卫健等部门除了要对医院的考核指标“松绑”外，还要加强政策宣贯力度，确保其真正落实执行。