3万余条规则守护百姓“救命钱”

　　近日，在绍兴第二医院内分泌代谢科诊室内，医生在为患者进行腹部B超检查时，电脑自动跳出了一条黄色提醒信息：除肿瘤病人外，每人次最多按2个部位计价。“该患者当天已经在妇科做了腹部和子宫两个部位的B超检查，同一天不适合再做B超检查，系统在事前提醒，进一步规范医生行为，提醒廉洁行医。”绍兴第二医院医保办主任毛志良说。

　　以医保自律大数据智能监控平台为载体，绍兴第二医院总院及下属6个医共体分院持续推进“清廉医保”建设。每位医务人员的临床医疗行为都能得到有效提醒和监管，对不合理的诊疗、检查、开药等行为进行实时三色预警：违反政策限定类规则的明确违规行为为红色预警，直接拦截；违反合理使用类规则的可疑行为为黄色提醒；符合规则的为绿色，系统留痕。

　　医保基金是老百姓的“看病钱”“救命钱”，也是医药领域腐败集中整治的重点。近两年来，柯桥区将医保行业自律作为“清廉医保”建设的重要内容，以数字化手段筑牢智控防线，推进医保基金监管关口前移，从源头减少医保违规行为发生，切实发挥医药机构在医保基金管理中的“守门员”作用，目前医保行业自律已覆盖全区246家定点医药机构。

　　不仅覆盖面扩大，监管内容也进一步扩展。从重复收费、超频次收费到违反限定的适应症（条件）用药，从让患者少花“冤枉钱”到让患者算清每一笔钱，柯桥区结合临床和用药实际不断完善医保内审规则，让“清廉医保”的触角不断延伸。目前，医共体内审规则已包含10余个大类3万余条，涉及药品使用、医技检查、临床诊疗、医用耗材、限定年龄、限定性别、限定保险等，连锁药店内审规则达4100余条。

　　机制完善、队伍优化，让监管效能提质升级。在医保队伍上，柯桥区3家医共体均已建立“管理委员会—管理中心—医保办—科室网格员”四级管理体系，医保管理员队伍扩大至860人；在管理机制上，出台定点医药机构医保基础管理、费用结算、信息管理等相关制度性文件，构建医保医师信用管理与奖惩制度，将医生诚信行为与考核、执业、评先评优、职称晋升等挂钩，同时加大“清廉医保”教育力度，促进从业人员自觉提高廉洁意识。

　　据统计，截至今年7月，柯桥三大数字化平台已累计预警各类医保违规信息291.6万条，有效拦截38.34万条，有效监管金额1.44亿元。此外，近一年来柯桥智能审核违规扣款的比例仅占全市总扣款额的8.7%。