保本微利　商业保险风险经营的潜在价值

　　当初投标的时候，王宏辉甚至找不到一个可以借鉴的例子。

　　这位国寿北仑支公司农村医保管理中心副经理称，在过去的两年多时间里，每周召集医保专管员开会的时候，她几乎都要面临着新的问题。

　　自从新型农村合作医疗制度试点工作开展以来，全国各试点县区在医疗基金的管理和运作上分为两种模式：一是政府部门直接管理型，二是委托第三方管理型。第三方管理的主体多数是商业保险公司，这当中又分为基金型和风险型。

　　北仑模式，就是第三方管理中的风险型模式，风险由保险公司承担，节余结转到下年度农村医保专项风险基金当中，合同到期仍有节余的归保险公司所有。这在当时，全国尚属首家。

　　在投标之前，国寿宁波公司进行过专门的成本测算。这份报告做得很细，把北仑区卫生局提供的非医保住院费用数据、北仑区人口统计、宁波市医疗费用情况，以及以往农民保险的经验数据都拿过来，做保险精算。

　　审慎，因为每一步都是试验。

　　北仑区卫生局副局长胡峰印坦言，“他们成熟的制度设计，精确的方案测算和专业的风险控制，我们难做到。”政府部门直接管理，或是委托保险公司单纯进行管理的基金型模式，其实际风险都是由政府负担的。在目前的法律框架下，这两种模式都无法通过商业再保险的途径分散和转移风险。一旦发生大范围的流行病或灾害事故，各级政府财政将面临巨额风险。

　　而国寿北仑支公司承保了北仑区农村医疗保险后，即向中国人寿再保险公司办理了15%的法定分保和40%商业分保。这等于说，将超出一半的承保风险转移出去了。

　　国寿北仑支公司总经理叶斌坦言，他并不太看重这项业务的盈利前景，他们定下的目标是“保本微利”，甚至早就预测到了可能的亏损。

　　根据合同约定，大病医疗保险从2004年1月1日起，以3年为一个运作周期。从合作医疗基金的运转情况下来看，头一年的资金总额为1072.85万元，当年总报销支出为741.8万元，从账面上看，盈余331.05万元。但是到了2005年，当年资金到位1083.84万元，支出也达到了969.04万元，节余减少到了114.8万元，这其中尚未计算保险公司运营成本。

　　到今年，截至3月底，已经报销支出了249.6万元。叶斌说，很明显，“不赚钱是必然的了”。但是，如果再算上省下来的面向22万农民的广告费，叶斌觉得这笔业务的价值依然相当大。

　　这种价值在于，保险公司更看重的是潜在的农村保险客户。北仑区地处浙东沿海，33万总人口中三分之二为农业人口。叶斌期待着这能成为一个催化剂，培育农民对保险保健康的认识，带动未来健康险的农村市场。

　　以最小的投入换取最有效的医疗保障

　　前一天，胡高波刚刚完成了几份监督案的抽查。

　　对赔付的案例进行抽查，是一种事后的监督。而组成一个督查小组，由卫生、财政、社保、农林、审计等部门对保险公司的运作进行全面的督查，则是另外一种形式。这两种方式都已经作为制度在北仑区实行。一旦发生问题，政府将会通过文件形式向保险公司反馈，责令限期整改并事后复查。

　　“政府的角色，正在发生微妙的变化。”北仑区副区长丁素贞说，政府不当“运动员”之后，才能把“裁判员”的角色做得更好。

　　根据约定，每个月保险公司都会将报销清单交往区卫生局，主管部门将其中的一些信息定期反馈至乡镇，设立监督举报电话。同时，宁波保监局、保险行业协会、消费者权益保护协会等机构也能对保险机构实施广泛的监督。丁素贞记得，全区去年有12例理赔纠纷、3例举报最终全部得到妥善解决。

　　经过2年多的改进和完善，目前北仑已经形成了一个集住院保障、门诊优惠、大病救助、预防体检及巡回医疗等于一体的农村社会医疗保障体系。参保人住院前到乡镇理赔点或区农保管理中心报案登记，出院30天内前去理赔，最高补偿额为20000元。而参保人的投入，只需要每年20元。

　　20元，对邵永祥来说，差不多相当于一包高档香烟的价钱。