近年来，我省社会医疗保障体系建设取得较快进展，已经形成了以城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助构成的“四条保障线”为主体，其他多种商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。但在调研中发现，我省社会医疗保障体系建设存在着机构设置不科学、管理体制不畅、资源浪费、效率低下等诸多问题。具体表现在：

　　(一)机构设置不科学。城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗、城乡困难人员医疗救助实施目的一致，却分别隶属人力资源和社会保障、卫生、民政等多个部门管理。职责功能、办事程序类似的部门分开办公和运作，导致机构人员和设施都要重复配置，额外增加了业务工作量和管理成本，造成了人力、财力资源的极大浪费。以瑞安市为例，社保局已经投资1000多万形成一套比较完整和行之有效的城镇职工基本医疗保险监管网路。2005年新农合办公室设在卫生局后，新增专职工作人员8人，临时工作人员26人，每年办公经费高达190万元，投入信息化建设亦达465万元。

　　(二)管理体制不顺畅。城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗分属二条线，在基金运行方式、财政补贴力度、报销标准比例、特殊病种设定、门诊报销方式等方面的政策设置均不统一。部门之间又缺乏有效的沟通，参保人员的信息不能实现共享，可能会发生重复参保、漏保、重复报销现象，也造成群众参保、理赔的不便。此外，全省至今仍有近一半县(市)没有实施门诊救助制度，大多数县市基本采取事后救助等方式，救助方式单一，但救助审核程序却较复杂，救助对象获得救助资金往往需要较长的时间周期。申报户的界定与确认，很难做到公平、公正、合理。

　　(三)专业化管理水平不高。医保基金结余居高不下，以龙游县为例，2008年共有43267人参加城镇职工医疗保险，征缴住院统筹基金3199万元，个人账户2555万，大病保险基金503万元，而一年报销人次3913人次，报销金额2520万元，总费用报销率仅68.8%。2008年全省城镇医保报销比例仅为76%。医保基金的大量结余，降低了参保人的保障水平，也给部分地方政府和部门挪用基金留下可乘之机。医保按项目付费的结算方式，还容易诱导医疗机构过度检查、过度治疗，从而使医保资金的实际使用效益大打折扣。

　　(四)制度之间不衔接。新型农村合作医疗制度、职工基本医疗保险、医疗救助制度之间不衔接问题突出。许多农民工在农村已加入新型农村合作医疗，进城后与用人单位建立劳动关系后，又参加了城镇职工医疗保险，目前两种医疗保险关系不能接续，造成农民工双重参保，单一享受待遇。其次，异地就医问题突出，包括异地转诊、异地安置、异地工作就医等，异地就医审批手续繁琐，费用报销周期长，需要个人垫付资金，参保地和就医地待遇差别大等问题亟待解决。有些地方还强行将农村中小学生统一纳入城镇居民医保，破坏了新农合以家庭为单位自愿参加的原则，造成重复参保参合。一些已有的城乡困难人员医疗补助和惠民医院政策，与将实施的“交通事故救助基金”、“三无人员救助基金”政策也多有重复，给实际操作带来一定困难。

　　加快制度衔接，进一步完善我省社会医疗保障体系，特建议如下：

　　(一)整合资源。逐步整合现有负责社会医疗保障职能的各类资源，建立统一的各级政府社会医疗保险服务管理机构，承担社会医疗保险管理职能。首先将城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗实施统一管理，加强社会医疗保险服务基层分支机构的建设，更好地服务基层参保群众。

　　(二)统一管理。涉及社会医疗保险的资金实行统一预算、统一管理，逐步整合目前各类社会医疗保险基金。以现有的社会医疗保障体系为基础，结合个人缴费的多寡、参保人员的收入水平和原参保类型，制定相应的统筹层次，如可分为职工型、农民居民基本型、农民居民大病型和学生型，分别享受相应层次的缴费和报销比率，逐步缩小城乡间、区域间保障水平的差距，妥善解决农民工的医疗保障问题。建议条件许可时建立统一的省级全民医保基金，做大医保基金规模，发挥规模效应。

　　(三)完善制度。进一步完善社会医疗保险管理制度，建立规范统一的社会医疗保险电脑管理系统，健全对医疗机构、药店的考核机制，统一考核标准。整合、修改、调整城乡困难人员医疗救助政策、惠民医院政策、“交通事故救助基金”和“三无人员救助基金”政策，统一纳入社会医疗保险管理。积极探索通过委托管理、联网结算和异地经办等办法，建立异地就医结算制度，逐步在县、市和省统筹区域内实行“一卡通”。鼓励社会团体开展多种形式的医疗互助活动，鼓励和引导发展社会慈善医疗救助。鼓励企业和个人参加商业健康保险及多种形式的补充保险解决基本社会医疗卫生保险之外的需求。

　　(四)加强监管。提高医保资金的管理水平，完善医保基金结算办法，积极探索住院按病种付费、门诊实行总额预付或按人头付费的结算方式，促进医院合理使用医疗资源，减少滥检查、开大处方等行为和诱导性消费，有效控制诊疗费用。加强对医保基金征缴、存储、支付使用全过程的监管，应明确规定医保资金、城镇居民医保、新农合和城乡医疗救助的基金结余率控制在15%以内，以提高基金使用效率，使医保基金监管工作逐步走上规范化、制度化、法制化轨道。