有一种制度安排，愿望是好的，可结果却多少有些让人啼笑皆非。在河北保定，本身有医保的许多职工，患了病却要跑到北京去求医，原因是当地多家公办医院拒收住院患者。这背后，是一种名叫“总额预付制”的医保新政，在执行中发生了制度扭曲。
“总额预付制”，就是头一年就把所有医保资金给各医院分配下去，医院按照总额预付要求，使用这些资金。其重要目的，是堵住漏洞、杜绝浪费，防止滥检查、滥用药、过度治疗，使医保资金能得到合理使用。此乃医保基金使用的“指标化”，医院不好超支的，若超支10%，医保中心和医院各自承担50%，再超出部分，医院就得自己想办法解决了。(4月23日《新京报》报道)
那么，医院想出的最简单办法，就是少收病人。结果就是把矛盾扔给医院和患者。
这是一种“制度悖论”——在制度安排、制度变迁中，变成了一种事实的“制度非理性”，从而偏离了资源有效配置的目标，最终违背了追求公共福利最大化的初衷。而“制度理性”是一种制度的均衡状态，在制度安排的约束下，人们实现了“行为最优”。
医保的供给方式，是值得探讨的制度安排。医保供给属于一种政府责任，是福利供给的一种。根据经济学家米尔顿·弗里德曼的理论，政府提供福利、发放补贴，只能补需求方，不能补供给方——政府应直接补贴病人，让病人自主选择医院；若直接补贴医院，医院则必然不求上进。
“制度悖论”的存在，既意味着制度供给的不足，同时也意味着医保和医保资金本身的供给不足。不仅仅是保定市一个地方，在宏观层面上亦是如此——用一句通俗的话来讲，就是“低水平医保”。我国财政收入已突破10万亿大关，以优厚财力去弥补社会保障缺口，加强医疗、教育领域的投入，应该是个大趋势。不久前有报道说，国家级贫困县湖南桑植县，开始实施“参合农民乡镇住院门槛费外全报销”的付费机制。一个有43万多人口的国家级贫困县能都做到乡镇医疗“全报销”，这意味着该制度具有广泛的可复制性，这不是有没有钱，而是有没有心。
原中纪委副书记刘锡荣在全国两会上说，“养老保险、医疗保险是养命钱、活命钱。这几万亿元钞票如果监督不好、搞没了，人大也有责任，这是国民生计问题。”而就在4月初，审计署发布了一个专项审计调查结果，是关于45个县农村医疗卫生服务体系建设的，其中讲到，尽管基层医疗机构建设不足，却依然有近8000万元建设资金被挪用……财政有钱，投入却不足；投入的部分，却有被挪用；投入的路径，效用却很差，这也是一种“制度非理性”的结果。
公平分享改革发展的成果，是一种社会理想，也是一种社会理性。在福利供给的视域下，我们需要反思政府福利供给的角色与责任，反思福利供给的目标及内容，反思福利供给的惯常路径和实现方式，并以此强化并优化政府责任。
眼睛盯着利润的，反而得不到丰厚的利润，这是利润悖论，无论是医院追求“硬利润”，还是政府追求“软利润”，都是如此。美国默克制药的缔造者乔治·默克说得好：“应永远铭记，我们旨在救人，不在求利。如果记住这一点，我们绝不会没有利润，记得越清楚，利润越大。”这个“悖论”的道理，可惜很多人都不懂。
据都市快报 徐迅雷
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