浙江在线08月24日讯 史上最严限抗令实施后，门诊严控“打吊针”，抗菌药物分3级使用，医生超常处方将受罚——限抗令后门诊“三素一汤”将终结？
从本月起，被不少媒体誉为“史上最严限抗令”的《抗菌药物临床应用管理办法》正式实施。感冒了不开抗生素，术后不挂抗菌药物……这样的做法到底能不能真正付诸于实施？记者近日展开了调查。
门诊选择输液图的是疗效快
记者日前来到市第一人民医院输液大厅，输液患者和家属已在大厅坐得满满当当。据介绍，最近这里每天都有七八百患者前来输液，最多时则达到上千人。市中心医院输液室里，每天前来输液的患者也在300人以上。
在一家医院门诊大厅里，记者随机采访了几名正在排队看病的患者和家属。“心情复杂，心情复杂啊。”市民崔先生的孩子由于体弱，从2岁开始几乎成了医院的常客，此前也曾大量接受抗生素注射。他坦言，自己对抗生素深恶痛绝，但如果现在医生缩手缩脚地看病，只怕会适得其反。
感冒患者刘先生说，年轻时感冒发烧，吃点药，很快就好了。近年来，身体素质下降了，只要一感冒，就得来医院输液。和刘先生有同感的还有不少市民。王女士的女儿今年12岁，因患感冒正在输液。王女士说，孩子一感冒总也好不了，如果不输液，吃药打针恢复慢，一般到医院就会主动跟医生要求直接输液。市民赵女士说，前天患了感冒，领导安排她这周末出差，她担心耽误工作，因此想来医院输液治疗，这样好得快些。
记者通过调查发现，有很多市民因为怕耽误工作或学习而选择输液，因此在更多情况下是患者主动要求输液，以加快康复速度。
住院病人反而更淡定
与门诊患者相反的是，在一些住院病区里，I类清洁切口手术的病人对于不使用抗生素这一规定倒显得淡定。
在市中心医院骨科病区里，刚做完右膝韧带撕裂修补术的患者黄先生在手术后就未用抗生素。在手术前，医生就曾与他沟通过，像他这样的切口完全可以不用抗生素。
事后，虽然有点不习惯，但黄先生和家人倒觉得很能理解：“不用抗生素一样能看好病，用与不用之间那肯定会选择不用。 ”
黄先生的想法得到了很多患者的认可。骨科病区和泌尿外科病区，众多I类切口的病人在术后都未使用抗菌药物。
“事实上，刚开始推行时肯定会受到一定阻挠，在病人和家属看来，术后的发热=炎症=感染=细菌，而其实不然，从医学上说，发热＞炎症＞感染＞细菌，这就意味着并非所有的发热都是由细菌引起的，并非所有的发热都必须使用抗菌药物。”市卫生局医政处一名负责人说，“为了改变群众观念，卫生部门和各大医院采取一系列措施：如，医院先对50%的I类切口手术患者开展术后不用抗菌药的尝试，让医生和病人都看到未使用抗菌药物也不会出现伤口感染等不良反应。然后，医院和医生再通过努力，将I类切口手术患者抗菌药使用率降至30%。”
盲目输液后果不容小觑
为何《办法》实施这么多天，在门诊还有这么多的病人输液？“除了一些疾病有必要通过输液来治疗外，这其中还有不少是盲目追求药效立竿见影的心态。”市级医院一名资深内科专家表示。“繁忙的都市生活加快了生活节奏，治病讲求效率。 ”这名专家说，20年前，如果一个孩子感冒发烧，打一针40万单位的抗生素就能治好，但现在，通常都达到160万单位以上。于是，进入输液室的患者越来越多。
抗生素是人类在与各类病菌长期斗争中共生共存的产物，为了战胜病菌，人类发明了各种各样的抗生素，老百姓说的抗生素往往指抗菌药物。
但在我国，卫生部有关统计显示：我国人均消费抗生素量已经达到了美国的10倍。
抗生素滥用带来的严重后果显而易见。统计数据显示，我国现有180万聋哑儿童中，60%是由药害所致；1000万聋哑人中，60%至80%与药物不良反应有关。
更多时候，盲目输液容易引起“输液反应”。据介绍，静脉输液时由于药液温度过低、药液浓度过高及输液速度过快等原因，会出现“输液反应”，临床表现主要有发冷、寒战、面部和四肢发绀，继而发热。有些人会同时出现恶心、呕吐、头痛、头昏、烦躁不安等现象，严重者甚至昏迷、血压下降，出现休克等症状。
另外，不合理使用抗生素又促使病菌不断进化，使细菌产生耐药性，导致细菌致病性越来越强，出现“超级细菌”，从而导致最终将无药可用。
“阳光用药”遏制滥用抗生素现象
抗菌药的临床应用管理不仅是关系到病人安危的事情，也是医生和病菌斗争的事情。市卫生局医政处一名负责人说，抗菌药在不合理应用之后直接导致病人的身体得不到有效治疗，也给医生提出了一个难题。
正是看到了问题所在，去年卫生部在全国范围内开展了专项整治。
在湖州，市级医院去年根据上级的规定，启动了抗菌药物临床专项整治，在去年10月至11月间已经就2012年度抗菌药物临床应用管理制定出了新的内部规定，将抗菌药物分为不限制使用、限制使用、特殊管理三类，分别由不同级别的医生对应使用。各医院还规定门诊医生抗生素的用药比例，有的为20%，有些低至10%，如果有医生或科室超标，就有可能受到内部处罚。
在市中心医院的抗菌药物临床使用目录中，记者看到，对限制使用的二线抗菌药物，医生在开具时必须由高级职称医师或科室主任签名使用，而对于特殊管理的三线药物，则必须填写使用审批表，并由联合会诊医疗组长审核签字。
在住院病人中，则采取分线分级管理，从源头上开始减少抗生素的数量。从医生的处方权中细分出一个抗生素的处方权，这样医生开药的权限受到了一定限制，滥用抗生素的现象可得到有效遏制。
在专项整治后，今年1至6月，全市门诊抗菌药物使用率和手术中抗菌药物占药品使用比例均有所下降。
从第一和第二季度的统计报告中显示，第一季度，全市二级以上21家医院中共17家医院门诊患者抗菌药使用率达标，第二季增加到了19家，另外尚未达标的两家医院也仅超标不到1个百分点。
滥用抗生素医生将取消处方权
专项整治中“阳光用药”这一内容与刚实施的《办法》是相符的，但《办法》更详细规范了抗菌新药采购的全过程，包括医生的培训、在临床治疗中违法后所受惩罚，以及卫生行政部门建立规章制度的办法等，这位负责人表示。
事实上，加强药物管理，减少抗生素滥用现象的呼声在国内已经响了很久。从本月起，执行“最严限规”旨在控制临床抗菌药的过度使用。“这样的做法是把抗菌药物的规范使用提高到了法律层面。”这位负责人说，“如今对抗菌药物的应用管理就如同管理麻醉药品一样。”
据了解，根据管理办法，抗菌药物按安全性、疗效、细菌耐药性、价格等，划分为非限制使用级、限制使用级与特殊使用级三级。其中，非限制使用级抗菌素药物最安全、有效，价格相对较低；特殊使用级具有不良反应明显、不宜随意使用、药品价格昂贵等特点。
根据管理办法，门急诊患者如需使用抗菌药物治疗，原则上只能选择非限制使用级，特殊使用级药物不能使用。门急诊抗菌药物使用应以口服或肌肉注射为主，静脉输注比例要严格控制。需要静脉输液或静脉推注的，患者原则上应收住院或留门诊观察室。
管理办法规定，卫生行政部门将医疗机构抗菌药物应用纳入医疗机构定级、评审、评价的考核指标，考核不合格的，视情况对医疗机构作出降级、降等、评价不合格处理。
医疗机构要对科室及医生使用抗菌药物公示考核，医生超常处方3次以上且无正当理由的将被警告，未按照规定使用抗菌药物造成严重后果、开抗菌药牟利者将被取消处方权。
合理使用抗生素任重而道远
尽管已有成效，但是长期以来的用药习惯和观念的转变仍需要一段时间，与《办法》所规定的内容也有一定距离。这位负责人说，真正要实现合理使用抗菌药物，任重而道远。
首先是市民的观念并未完全转变，不少市民发烧去医院看病，医生不给开抗生素还不答应。
“很多人一有感冒发烧就叫医生打‘点滴’，其实感冒发烧不是一回事，感冒可以引起发烧，但发烧未必都是感冒。90%的感冒都是病毒性感冒，而抗生素对病毒没有作用。”内科专家表示，“现在医生已很少主动开抗生素，但经常会遇到病人强烈要求开抗生素，经过解释都没有办法，最后不得不在病历上注明‘病人要求使用抗生素’。”
在基层，“三素一汤”即“抗生素”、“激素”、“维生素”和“葡萄糖静脉点滴”曾一度是乡村医生的一大法宝，短期疗效明显，长期以来也得到不少农民的认可，但伴随而来的是药物的耐药性和毒副作用增加。若要控制抗菌素的滥用，改变医生以往的用药习惯，便是一个挑战。
内科专家表示，事实上，是否用抗生素是一个很专业的问题。治病是一个复杂的过程，有着个体差异。不像修机器那样，每名病人都照着模板来处理。病原体有一定的流行性、区域性，例如同样是发烧的100个病人，春天时病原体50%是病毒，但到了夏天、秋天，就不可能还是那样的比例了。“医生必须根据患者的症状、体征以及血常规、尿常规这些实验结果，来初步判定是细菌性的感染，才能使用抗菌性药物；而缺乏细菌感染的证据及病毒性感染的病人，不能使用抗菌性药物。”
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