浙江在线12月28日讯 上周，诸暨安华卫生院、山下湖卫生院迎来了一批特殊的客人，他们是卫生部疾控局的官员。他们此行的目的，是对全国有代表性的基层卫生院高血压防治情况进行调研，寻找到适合我国国情的防治模式，向全国推广。上海的闵行区和浙江的诸暨作为华东地区的代表，成为他们此次调研的对象。
诸暨市是绍兴地区慢病管理示范区，“在很多方面，我们都走在前沿。”诸暨市卫生局有关人士自豪地介绍。此次，诸暨作为浙江省唯一的代表被省卫生厅推荐。吸引卫生部调研组一行的主要是诸暨对高血压的“全人群”管理模式，以及慢性病管理的内部运行机制。
与很多地方只对高血压患者进行管理相比，诸暨市管理的对象覆盖人群更广，“把未发病的人群也管理起来。”具体来说，诸暨的高血压管理对象分为三类，一般人群、高危人群和患病人群。
患病人群即血压超过正常值的患者，对其进行风险评估后，社区责任医生按照患者的管理分级开展随访管理。随访内容主要包括患者症状、并发症、体重、生活方式指导、用药指导、效果评估等。
高危人群即血压处于临界状态(≥120-139/80-89mmHg)，同时伴有下列一项及以上危险因素者：年龄男性大于55岁，女性大于65岁、超重或肥胖、高血压家族史、吸烟、长期过量饮酒、长期膳食高盐、缺少体力活动、血脂异常、糖调节异常等。对于检出的高危人群将进行登记造册，每半年至少测量一次血压，社区医生针对高危因素给予个体化生活方式的指导(指导处方)，尽量使高危人群向一般人群转归。
一般人群指血压正常者，对这类人群要求建立健康档案，动态掌握其健康信息，每两年测一次血压；对其开展多种形式的健康教育。
目前诸暨市2011年末总人口107.20万，现已登记高血压患者110299人，检出率10.29%；高血压高危人群68996人；一般人群51.53万。
在管理体系方面，由疾控中心为主的责任团队实行一级质量控制，各社区卫生服务中心社区办负责二级质量控制，社区责任医生做好随访等筑底工作。以安华卫生院为例，该卫生院所有医务人员分成5个团队，对下辖20个行政村进行分片承包，实行网格化管理。通过对团队的绩效考核，充分调动了医务人员的积极性。社区医生慢病管理是否落到实处，则由上级质控人员定期进行抽查。
卫生部一行通过与患者、责任医生、卫生行政管理人员的交流后，在安华镇卫生院召开了高血压防治模式诸暨调研会，肯定了诸暨的社区高血压防治工作，认为工作很扎实，操作性强。
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