遂昌县城医生正在下乡随访。 林庆雄摄

　　要找浙江农村医改的样本，有人建议我去遂昌看看。一查资料，遂昌的“新乡村医改”已经受到全国关注。

　　如果只看结果，不看过程，这个经济欠发达山区县的医改步伐确实坚实得有些“出人意料”；如果只见其表，不究其里，3年来，遂昌在县乡村一体化医改过程中体现的亮点和创造力，更像是一个不可思议的“传奇”。

　　然而，当我走进城镇、深入农村，就有了切身的体会。“乐章”，是我在采访中误记的一个词，现在看来，也是贴切的形容。且听——

　　遂昌县城不大，两家公立医院——县人民医院和县中医院相距仅700米。由于相互竞争，它们在基础设施、人才配备、科室建设等方面资源重叠，为了争抢病源，两家医院甚至把广告做到了丽水电视台。

　　在遂昌县委书记葛学斌看来，县级公立医院改革是医改破题的关键。对上，它是省、市医疗机构的基础，要做“活龙尾”；对下，它又是乡、村医疗机构的上游，要做“强龙头”。那么，如何“壮龙身”？

　　2009年7月，这种紧迫感转化为政府决策：县人民医院和县中医院实施整合，以突出专科建设为导向，走优势互补、差异发展道路。葛学斌亲自挂帅，担任医改领导小组组长。

　　改革，势在必行。

　　根据方案，县人民医院将肝病科、肛肠外科整合到县中医院，侧重发展西医优势学科，提升危急重症、疑难杂症的救治能力；县中医院的产科、血液透析则整体平移至县人民医院，侧重慢性病、常见病的医疗服务能力。

　　从县中医院调至县人民医院工作后，妇产科主管护士蓝根妹在社会上听到了不少质疑：“整个县城就剩下一个妇产科了，这不是搞垄断吗？”蓝根妹自己也有些担心，没了比较、没了竞争，科室还能发展吗？

　　她还来不及细想，整合后的妇产科已经在短短几天内迅速爆满。其实，一枝独秀，更需要魄力和实力。蓝根妹记得，面对骤升的产妇人数，两个科室、两班人马的磨合和相融几乎是水到渠成的：“大家考虑的都是如何配合得更好，尽可能满足病人的需求。”

　　在医护人员的努力下，产科的综合救治能力有了显著提高，特别是一例对产妇大出血引发的弥漫性血管内凝血功能障碍的成功抢救，为医院树立了口碑。“不到半年，质疑的声音少了，我们的干劲也更足了。”蓝根妹说。

　　“由于肾移植的限制，需要做血液透析的病人逐年增多。县人民医院一共5台透析机，4名护士，三班倒，医疗风险也会增加。”县人民医院院长周亚新的问题，在学科调整后得到了有效解决。“来自县中医院3台透析机和两位护士到位后，我们扩建了场地，血透机逐渐增加到14台，运转非常流畅。”

　　“县人民医院对于妇产科和血液透析的软、硬件建设确实比较理想。”县中医院党委书记巫智强坦言，而这两个科室，对县中医院既是“肥肉”，也是“包袱”：“我们决定做前瞻性的放弃，变被动为主动，脚步才能迈得更远。”

　　的确，专注，意味着更大的机会。

　　关于“大专科，小综合”带来的好处，巫智强能数出不少：目前，县中医院肛肠外科引进了内镜下肠息肉电切术等3项新技术，住院病人从以前的每月五六人增至30多人；肝病专科初步形成了县级肝病防治协作网络，年门诊量达到600人；2010年，医院6年来首次拿出了没有亏损的年度财务报表，效益最大化初步显现。

　　资源聚合，也吸引了更多的目光。

　　去年6月，省中医院与遂昌县中医院签订了对口扶持协议，在遂昌建立养生保健基地；不久后，浙医二院也向县人民医院抛来橄榄枝，对其学科建设、人才培养等方面予以全力支持。随着可视远程会诊平台和双向转诊服务的进一步完善，共享优质医疗资源，真正受惠的还是老百姓。

　　奏鸣曲的第一乐章往往是热情、激越的大调。抛下包袱，轻装上阵，遂昌医改的这支序曲，演奏得充满活力。

　　“九山，半水，半分田”，这是遂昌自古流传的一句俗语。遂昌陆地面积2500多平方公里，是全省陆地面积第二大的县，常住人口却不到20万，且居住分散，最小的村子只有60个人。

　　“医疗资源分布不集中，区域卫生规划重点不突出，基层卫技人员素质有待提高。”葛学斌认识到，急需找到一把“手术刀”，对农村公共卫生服务机构进行一次彻底的梳理。

　　2009年12月11日，“遂昌县社区卫生总院”的牌子正式挂在县中医院的大门口。从此，遂昌县21个乡镇、社区卫生院整合在了一起，人、财、物均由县中医院进行统筹管理、调配。一套班子，两块牌子，这又是省内卫生系统的一桩“新鲜事”。

　　总院成立那天，各个乡镇卫生院院长都到了，齐刷刷地坐在会议室里，这种场面并不多见。自己的权力受到了多大的制约，是他们最关心的问题。

　　巫志强说，社区卫生总院动静最大的一次“手术”，是去年初推行的基本药物制度。他们创新地采取了药品网上集中采购、统一集中配送和组织结算的方法，全过程公平、公开、透明、有力，被其他地区纷纷效仿。

　　“在‘以药养医’的时代，我们把病人转到上级医院，总要让他们打着点滴、带着药品上救护车，而现在，真是想尽办法为病人省钱。总院对我们的平均处方费用、输液率，都是有具体考核标准的。”这是一位乡镇卫生院医生的切身体会。

　　一份最新统计表明，基本药物制度实施后，遂昌全县基层医疗机构次均门诊费用同比减少37.01元，降幅达45.5%。药费降了，农民“新农合”报销比例却在提高，年住院报销封顶线提高到10万元，超过人均纯收入的6倍以上。在老百姓看来，这次县乡医疗统筹为他们的生活带来了实实在在的变化。

　　而总院又为乡镇卫生院带来了什么新变化？两年后的今天，石练镇中心卫生院院长张德裕已经找到了答案。“以前，我们直接受县卫生局的领导，双方的交流大多停留在行政层面上；由总院统一管理后，业务指导的内容更为具体，针对性更强，专家‘下得来’，骨干‘上得去’，农民在家门口就可以享受到优质医疗服务。”

　　在县中医院，专家送医下乡又叫网格化管理、零距离接触，每位科主任都要“包干”一块基层医疗卫生“责任田”，带领自己的团队提供技术、服务、管理等全方位对口支援。

　　为解决基层人才匮乏问题，遂昌大力推行了“百名县级医生下基层”活动。县人民医院骨科主治医师朱俊峰是首批乡镇基层服务的实践者，他担任了离县城60公里之外的王村口镇卫生院的业务副院长，每逢镇里的集市，他都要下乡服务。考核朱俊峰的要求很具体：写一篇调研文章、交一批朋友、带一个徒弟、抓一个村级示范点、开展一次讲座。

　　与之相对应的，叫“百名基层医生大轮训”。“凡是45岁以下、具备相关执业资格的乡镇医技人员，要到县级医院进行不少于6个月的进修培训，提高医疗素质和水平。”县医管中心主任叶水福介绍。

　　打通县乡村医疗卫生人才链、技术链、服务链，实现“小病到社区、大病进医院、康复回社区”——一种柔性流动的机制，在遂昌生发出多种形态。以上第二乐章，柔而不弱，气息连贯。

　　新医改的阳光洒向农村，就是要让农民这个最基层、最困难、最缺医少药的群体，最大限度地享受到便利和帮助。

　　县卫生局局长杨全俊告诉我，石练镇上有个家喻户晓的“糖尿病病友俱乐部”，在它的示范带动下，遂昌的慢性病防治工作在县乡村开展得有声有色。这引起了我的兴趣。

　　每月19日，是俱乐部雷打不动的活动时间。由石练镇卫生院牵头，邀请来自省市县的专家医生进行知识讲座，并免费为糖尿病患者测量血糖、血压，随后，病友们共聚一堂，交流心得。

　　这样的健康宣教，对乡镇糖尿病患者的意义有多大？张德裕说，糖尿病在农村的发病率非常高，但大多数患者没有定期测量血糖、血压的习惯，对饮食的控制也缺乏指导。“我们就从最基本的致病原理讲起，深入浅出，让患者了解自己的病情，明确治疗方案，从而基本做到自我疾病管理。”

　　我采访过杭州几家医院的慢病管理中心，对他们为患者建立的健康档案印象很深。一打听，原来石练也做到了。一叠装订整齐的表格，详细地记录了102位会员的个人信息、病情发展、数据起伏。

　　家住象岗村的糖尿病患者蓝瑞湘，上月血糖测量值为5.6，而两年前，这个数据是18.9。“在与病友的交流中，我们互相帮助，互相提醒，共同积极乐观地面对生活，这有时比医生的劝诫更有说服力。”蓝瑞湘觉得，自己最大的变化，是逐步从“我被管”变成了“我要管”。

　　社区卫生服务站、村卫生室，是农村最基层的医疗机构，在农民眼里，它们就是医院。

　　由于特殊的地理布局及人口分布，农村公共卫生如何实现20分钟就医圈？除了加快现有29所乡镇卫生院分院、社区卫生服务站的改扩建，新建7个社区卫生服务站外，在地广人稀的偏远山区，遂昌有自己的破题办法。

　　“许多村子只有百十来个人，在这些地方单独设一个卫生服务站，利用率显然太低，我们采用定时、定点、定人的预约制度，由乡镇卫生院派出巡回医务人员；而在一些人口相对集中的村，就由乡村医生承担公共卫生职能。”张德裕介绍。

　　说话间，我们已经来到了石练村卫生室门口，59岁的龚启松是这里的主人。龚启松行医44年，当过保健员，也做过赤脚医生，而现在，他有了新头衔——社区卫生责任医生。

　　“我的管区里，共有200户居民，976个人。”这句话，龚启松几乎是脱口而出。他拿出了一个配有血压器、听诊器、体温表和笔记本的责任医生工作包，“以前是接诊才下村，现在我定时上门服务。”言语间，满是自豪。

　　农村药品零差价后，以药品为主要收入的乡村医生的出路何在？为此，遂昌把89家村卫生室纳入乡镇卫生院统筹管理，县财政下拨专项资金90万元，向龚启松这样的乡村医生“买服务”，按基本公共卫生服务项目及数量进行考核验收，并发放补贴。

　　这不仅解决了乡村卫生室面临的困境，也促进了乡村医生整体质素的提升。龚启松说，改革后，每年还有两次免费培训的机会，自己又多了一条进修的渠道，“这下有希望向真正的全科医生靠拢了”。

　　乡村医改推进过程中遇到的新老难题，遂昌通过“因地制宜、多元发展”的方式着力化解。遂昌的智慧，就在于这种进退自如的圆润——第三乐章，以人为核心，从老百姓的实际需要出发，灵活机动，因势而变。

　　微言大意

　　肖国强

　　新医改，改了些什么？采访时，经常会有人问这个问题。

　　一开始，作为一名卫生记者，我的心中也难免犯迷糊：大医院看病依然很贵，挂号的队伍依旧很长，新医改，看上去改变得还真不多。

　　但后来，因为常常去农村采访，听的见的多了，有了一些不一样的认识。比如在最近的采访中，我们发现，在开化的深山老林中，乡村医生上门来了；在普陀偏僻的海岛上，卫生站建在了家门口；在遂昌小小的卫生院里，村民看上了县医院的专家……

　　采访本上记录的，还有很多很多。这些发生在浙江乡村的点滴变化，汇总勾勒出了一幅日渐清晰的医改山水画——

　　合作医疗报销比例，从改革前的30%多，提高到了今年的60%、70%，农民不再“小病扛、大病拖”；

　　去年实施国家基本药物制度之后，基层医院药品按进价销售、不赚病人一分钱，农民的药费减少了30%多；

　　过去破旧不堪的乡镇卫生院和村卫生室，这几年来也开始变得越来越漂亮，越来越有看头。

　　数字是很枯燥的，但很多人的命运，已经因此而发生了改变：64岁的桐乡新联村村民朱桂章，如果没有合作医疗报销，他看病欠下的7万元钱“就算不吃不喝，在地里干上20年也还不完”；而景宁县金钟村村民张献美，如果不是因为村里新建了卫生室，他还要带着70多岁的老母亲坐船去县城看病，一去就是大半天；至于普陀区佛渡岛上的社区医生周通，恐怕至今还只是一名没有正式“名分”的乡村医生。

　　农村医改，正在成为我省医改最大的特色和亮点，但它要做的依然还有很多。

　　因为，农村，依然还是医疗体系中最基层、最薄弱的一环。农民，依然还是看病大军中最困难、最缺医少药的群体。和城市相比，农村医疗卫生在机构建设、医疗队伍、服务水平等方面依然滞后，无论是在数量还是质量上都难以满足农民群众的就医需求。

　　当然，要把农村医疗卫生服务这块“短板”补长，还有许多问题需要解决。比如，怎样强化县医院在农村三级医疗体系中的龙头作用，让它能真正带好乡镇卫生院、村卫生站？能否在县医院、乡镇卫生院、村卫生站之间打造一个分工明确、合作密切的医疗体系，真正实现“小病在乡村、大病到县城”？如何提高乡村医生的医疗服务水平，让群众在基层看病既方便又放心？

　　过去的梦想，未来的现实。当医改的阳光能更多地洒向农村，让农民人人享有公平可及的医疗卫生服务，就不会是遥不可及的梦想。

　　这，正是医改的温度。