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伤3颗牙医院修复8颗 过度医疗合理医疗争议多
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   浙江在线08月17日讯 根据法院的统计,我市道路交通事故引发的人身损害赔偿案每年以10%的速度递增。令人关注的是,诉至法院的保险理赔案件中,关于是“过度医疗”还是“合理医疗”争议很多。

  8000元和420元的差异

  2010年4月的一天,宁海的徐先生乘坐出租车遭遇了一次交通事故,徐先生因此被切除了脾脏,3颗牙齿严重受损,构成八级伤残。在他住院治疗期间,出租车公司为他支付了近3万元费用,但对于后续的治疗和赔偿,双方却无法达成一致意见,最后诉到了法院。

  徐先生要求赔偿医疗费、误工费、护理费、伤残赔偿等共计23万余元,出租车公司和保险公司则认为,徐先生住院89天明显过长,受损的牙齿只有3颗,但医疗单上却显示有8颗牙齿被修复,仅此项的费用就达到8000元。保险公司称,按照他们的标准,3颗牙齿的赔偿通常不超过420元,8000元的医疗费用有“过度医疗”的嫌疑。

  如何治疗各有说法

  3颗牙齿的修复费用为何达到8000元,徐先生引用了医生的说法:因为修复一颗牙齿需要绑定旁边的两颗牙齿,这8颗牙齿是一个整体。他说,在医疗问题上,医生说怎么治、用什么药,病人肯定是听医生的。

  而保险公司的一位业务主管说,对于治疗以后产生的费用,他们是按照交强险的有关规定进行赔偿的。至于第三者责任险部分,则要根据保险合同的相关约定进行赔偿,一般情况下,这个赔偿的范围是按照医保审核的,属于医保范围内的可以赔偿,否则就不应由保险公司承担。他们多次在医疗保险赔偿案中碰到一些不正常的情况:有的伤者在治疗过程中,会提出一些超出正常范围的要求,如让医生开具与事故伤害无关的药物,或使用并非必需的进口药品;也有一些伤者要求住高档病房,或者拖延出院时间,护理时间也明显过长,这样的费用当然不应由保险公司承担。

  李惠利医院一位医生表示,一些交通事故的受害人原本有其他疾病,从医学角度而言,如果要治疗事故伤,必须先对其原有的疾病作治疗或予以必要的控制,这是“过度医疗”还是“合理医疗”很难绝然分开。

  法院最终支持了徐先生的说法。

  宁海做法值得借鉴

  “过度医疗”还是“合理医疗”?谁来认定?这确实是个问题。据了解,法院在审理这类案件时,一般的办法是通过司法鉴定以获得结论,但这会使案件的审理周期明显延长,特别对于伤者来说,在承受身体的伤残后,如果赔偿不能尽快到位,还要去打一场官司,显然难以接受。

  去年,宁海法院牵头成立了由交警部门、14家保险公司和专业医疗机构参加的四方联调机制,专门解决医疗保险理赔争议。根据这个机制,交警部门在进行事故调查、责任认定期间,及时将肇事车辆的驾驶员、车主、挂靠单位、投保情况等信息予以登记、核实,便于法院在审理案件时正确认定责任人;保险公司在产生争议时,必须对有关的赔偿标准问题作法律解读,最后由法院对此予以司法审查;医疗机构主要就治疗过程中产生的相关费用作出符合实际的说明。这个机制的建立,在解决交通事故医疗保险赔偿争议方面发挥了明显的作用,也为大多数当事人所接受。这种做法值得各地借鉴。

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