浙江在线03月28日讯 昨天，杭州的陈大伯到浙江省人民医院看病，发现医院里挂起了公立医院改革的宣传标语，问了医护人员才知道，从4月1日开始，除了中药饮片外，我省所有的医疗机构都将推出药品零差率。
陈大伯是多年的糖尿病患者，听到这个消息他很开心。
昨天，在浙江省政府新闻办的新闻发布会上，浙江省卫生计生委主任杨敬和副主任张平，联合发布了我省公立医院综合改革的情况。从4月1日零时开始，我省将在全国第一个实现公立医院综合改革全覆盖，比国家要求的2015年年底完成的时间提前了近一年半时间。
从2009年下半年，我省启动新医改以来，每一步都是跨越式的前进。
如此快速的改革进程，我省公立医院能承受吗？老百姓能从改革中得到真正的实惠吗？未来的改革之路，又将如何走呢？
政策
药费零差率
诊查费、手术费等调高
从2012年我省启动县级公立医院改革以来，就确定了公立医院改革的总体原则：以破除“以药补医”机制为切入口，采取五环联动模式。所谓五环联动是指改革医疗服务收费政策、医保支付政策、财政投入政策、医疗服务行为监管机制以及医院内部运行管理机制。这五环，对于到公立医院看病的患者来说，马上能感受到的就是医疗服务收费政策。
昨天公布的在杭省级公立医院和市级公立医院改革，从4月1日零时开始，基本内容就是：所有药品(中药饮片除外)采取零差率销售，提高诊查费、手术费、护理费和治疗费。
记者从浙江省物价局的省级公立医院改革医疗服务指导价格目录上看到，改革后，普通门诊的诊查费(含挂号费、药事服务成本)是10元，专家门诊、国家级名中医、省级名中医的门诊诊查费，再另外加收4元至48元不等，普通门诊的诊查费纳入了医保报销范围，专家门诊等加收的诊查费不纳入报销范围，而目前各大医院在名医馆等推出的特需门诊，100至800元的挂号费均不改变。住院诊查费15元/日。
护理费：等级护理费20元/日，特级护理费5元/小时，精神病护理每日35元，其他护理费相应调整，按次计费的按特级护理费调整幅度调整。
治疗费(包括病理检查、精神心理卫生检查、康复检查评定收费)：按平均30%幅度调整。其中口腔科治疗、物理治疗与康复项目按10%幅度调整。介入治疗按25%幅度调整。放射治疗、血液透析、血液滤过、连续性血液净化、血液及淋巴系统治疗、血液病毒灭活等项目价格不作调整。
手术费：平均按30%幅度调整。其中口腔手术按15%幅度调整。中医及民族医诊疗类项目按35%幅度调整。
解读
公立医院改革全覆盖后
看病会便宜吗？
公立医院改革之前，大家看普通门诊的挂号费为3元，改革之后诊查费上调为10元，这是否意味着改革加重了大家看病的负担呢？
“提高的诊查费、手术费、治疗费和护理费等药事服务费都纳入了医保报销范围，我们对先行推行公立医院改革的县级公立医院和市级公立医院改革的地区进行过综合测评，发现门诊费用及住院费用都没有大幅度增加，部分地区反而是负增长。”杨敬说。
省卫生计生委规财处的负责人帮本报记者算了一笔账，供大家参考。
4月1日以后，药品零差率全面推行，原本公立医院在进价基础上能够加成15%的权利全部取消，所有药品将降价15%；而挂号费从原本的3元上涨为10元，增加了7元，一降一升间，只有当患者配药达到47元以上后，才会明显感觉到看病便宜了。
不过，如果到医院看病的患者，并不仅仅是配药，还需要做各种检查乃至手术住院后，就感觉不到费用降低了，部分患者还有可能会感觉到费用上涨。
对于这种情况，省卫生计生委主任杨敬表示：“确实存在这样的情况，公立医院改革后，对于慢性病患者来说，会感觉到明显的药费下降。但如果是急性病、需要做手术的患者等，感觉不到看病便宜。”
改革之初，从国家到地方，提出的一个口号，都是缓解老百姓看病难、看病贵的问题，当改革进入深水区，全面推行公立医院改革后，看病并没有出现想象中的那么便宜，改革到底成功吗？
“我们想请大家注意这次改革的全称，即以破除‘以药补医’机制为切入点的公立医院综合改革。”省卫生计生委副主任张平说，改革的目的是缓解老百姓看病难、看病贵，但并不是仅仅依靠破除“以药补医”的机制后，就能立竿见影的。“破除以药养医”仅仅是一个切入点，公立医院改革还是一个起步，改革还将有更多的路要走。
取消15%的药品加成后
医院靠什么保持正常运转？
和患者相比，各家公立医院的管理者也在思考一个问题：取消15%的药品加成后，医院该如何保持正常的运转？
记者从浙江省政府阳光工程网上，看到我省省级公立医院每个季度用药情况的公示：药品销售额在整个医院占比的情况，每家医院各有不同，占比高的医院达到50%多，低的医院连2%都不到。这意味着，同样是取消15%的加成，对医院的影响不尽相同。
这样的情况，在我省市级公立医院改革的试点城市嘉兴也同样出现。嘉兴市卫生局提供的数据来看，改革后取消15%的药品加成，提高各项药事服务费，嘉兴市第一医院和第二医院的市级补偿率分别为81.99%和84.06%，这意味着在没有财政补助的情况下，将面临亏损。
亏损一年，医院还能支持，如果长期亏损，没有一家医院能够坚持下去，所以适当的财政补助非常重要。
“财政补助率是95%，即医院因为取消药品加成提高药事服务费后，如果亏损了100元，政府财政就补助95元，余下的5元要医院通过加强内部管理，自我挖潜来解决。”浙江省卫生计生委主任杨敬说，这么做的目的，就是希望激励公立医院自我挖潜。
在自我挖潜上，嘉兴市第一医院除了加强管理，连水电气的消耗上这样的细节也被重视起来，将水电的用量纳入各个病区的考核，2013年，该院业务量增长超过了10%，但能耗却与上年比略有下降。
财政补助的总体原则就是补助公立医院基本建设、设备购置、重点学科建设、事业单位养老保险单位缴费补助和承担的公共卫生任务。补助的目的是给公立医院不断提升新技术以及人才培养上，提供助力。
记者从我省率先推行市级公立医院改革的绍兴市卫生局了解到，在政府的财政补助上，绍兴市并没有采取一刀切的办法，而是推出了囊括43项指标的综合考评。
“比如患者满意度、医院员工满意度等，我们都邀请第三方机构来测评，将测评结果记入考核。”绍兴市卫生局医政处处长毛小明说，考评方案将医疗质量、医疗安全、医药费用控制、医德医风都给予了较重的分值，测评结果将直接和财政补助的额度、绩效工资总额水平以及院领导干部任用直接挂钩。比如绩效工资，头等的医院次年的员工薪酬将上调10%，而末等要下调10%。
虽然省级公立医院以及在杭的市级公立医院改革的具体财政补助办法还没有出台，但是作为先行试水者的市级公立医院和县级公立医院的经验，将会作为参考经验。
未来的医改之路，将向何处延伸？
医改不仅是价格和收入之改，还将是各种模式和观念的改革。在昨天的新闻发布会上，浙江省卫生计生委主任杨敬就传达了这样一个理念：医院要改变以药补医的模式，患者要改变非大医院名专家不看病的观念。
上世纪90年代以来，以药养医的模式，使许多公立医院快速发展起来，满足了患者日益增长的看病需求。但是这个模式也产生了大处方、滥用药等现象，使大量的医保费用浪费到不必要的药品消耗上，特别是抗生素的滥用，更是影响到民族健康。
2009年启动的新医改，就是要改变这一模式，去探索一个公立医院发展的良性模式。目前我省推行的模式，就是肯定医务人员劳动付出的以技养医的模式，这一模式让医务人员更有职业荣誉感。
同时，我省未来的医改还将纠正无序就医的模式。杨敬介绍，十二五期间，我省将停止审批省级公立医院床位增设的申请，今年我省将力推社区首诊、分级诊疗和双向转诊模式，即让原本患者根据医生名气和医院规模盲目选专家看病的情况，转变为在社区医生或者家庭医生的指导下，选择最适合自己的医生去看病，并且通过在不同级别的医疗机构看病，医保报销比例不同的方式，引导患者分级诊疗。
“我们将完善医院法人治理结构，鼓励社会资本和公立医院合作，探索混合所有制医院的办医模式。”省卫生计生委副主任张平说，鼓励省级公立医院以合作办医形式支持医师多点执业，或者省级公立医院的医师通过与医院签订协议方式实行多点执业。
“目前，已经有部分省级医院在尝试检查检验结果互认，我们希望通过破除信息壁垒，降低患者的负担。”杨敬说，还将通过建立相关费用控制指标考核体系，杜绝过度医疗。
影响
省级公立医院：今后把重点放在解决疑难病例上
对于4月1日即将启动的改革，在杭的各家省级医院和市级医院也在积极准备应对。
“在改革启动前，我们曾经到绍兴、嘉兴等已经启动公立医院改革的人民医院考察取经过，不过作为省级的人民医院，情况比地市级的人民医院更复杂。”浙江省人民医院院长黄东胜教授说，改革的总体方向是正确的，作为省级医院应把重点放在解决疑难病例上，这次改革在手术费的提高上也对难度系数高的手术采取倾斜政策，所以省级公立医院以后将把技术发展的目标放在疑难、危重的患者身上。
记者也了解到，省人民医院的药剂科已经更名为药事服务部，以后的重点将是提供药事服务，比如监测药品不良反应，指导患者安全用药等。
“作为省级公立医院，我们始终还是强调公益性，目前我们通过优质资源下沉等形式，一些专家都长期驻扎在基层，我们希望在改革过程中，政府有关部门能够在人才培养、学科建设等领域给予积极的支持，因为省级医院是先进医疗技术输出的源头，只有保证源头，才能让基层有源源不断的支援。”黄院长说。
“药品零差率的推行，将改变公立医院的收入结构。”省新华医院院长、我省呼吸科知名专家蔡宛如教授说，“长期以来，很多医疗服务项目收费低于成本，这种收支倒挂现象非常不合理。”
“提升医疗服务技术的价值，同时建立合理的公立医院财政补助新机制，可以说是这次省级公立医院综合改革的重点，而财政补助是否及时到位也将会直接影响公立医院的运行活力。”蔡院长说，这次综合改革对中医药给予了政策性的支持，省新华医院的风湿病科、呼吸科等科目都是国家级的临床重点专科和中医药重点专科，医院将继续以中西医结合为根本，挖掘好中医药特色和优势，让更多的患者能够享受到更有效安全的优质医疗服务。
浙江省立同德医院也积极做好改革的衔接工作，院长柴可群教授提出首问负责制，即4月1日以后，来院就诊的患者如果对政策有不理解，首个接待患者的科室就要做好解释工作，让就诊者能够更好地理解公立医院改革的意义。
连锁药店：转型迫在眉睫
当各大医院推出药品零差率后，让患者得实惠的同时，也给各大连锁药店产生了压力。
“药店的生意将会受到较大影响，不过准确地说，影响的主要是利润，而不是销量。零差率就是买进多少，卖出多少。药店还要承担人工、店面租金等开支。目前基本药物的数量增长一倍，达到900种，也就意味着我们目前经营的七分之一的药品，如果单独从成本核算角度来计算，肯定是亏本的。”九洲(中国)医药股份有限公司副总裁、董事长助理徐鹏说。
随着各大医院全面推出药品零差率后，以价格取胜的药店，必定也要一同调低药价。徐鹏说，这样的情况从2007年国家不断调低药价以来，药店就已经在持续跟进降价了，医院和社区卫生服务中心都有财政补助，而药店没有，所以从成本上来说明显处于劣势。
“但是我们还会坚持低价卖药，因为大卖场一直是我们的特色，面积大、品种齐，通过增加人流量带动其他商品的销售。”徐鹏说，转型是肯定的，比如，公司加大中医的经营力度，加大网上药店的销售等。
作为在许多社区门口就能看到的天天好连锁大药房，对药品零差率也有自己的见解。
“我们药品零售行业的定位是非处方药和长期服用的慢性病用药，主要针对一般小病、中药调理性慢性病和心脑血管等慢性病用药，病人诊断和大毛病还是要到医院去就诊，这种模式不会改变。我们零售行业的药品品种齐全，供老百姓选择的余地大，也不用像到医院配药那样程序繁琐。”浙江天天好大药房连锁有限公司负责人孙庆萍说，所以从这个角度来说，公立医院药品零差率对药品零售行业的影响并没有外界想象的那么大，不过变革是一定要有的。
除药品外，天天好大药房还选择了走健康服务业这条路，比如去年起开发健康饮品品牌——圆心梦饮社，目前已有两家药店绑定的饮品店正式营业，今年将在20多家药店开出饮品店。
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