各设区市人力资源和社会保障局、财政局，嘉兴市社会保障事务局，在浙相关商业保险公司：

　　根据《浙江省人民政府办公厅关于加快建立和完善大病保险制度有关问题的通知》(浙政办发〔2014〕122号)要求，为进一步加强大病保险招投标管理，规范大病保险招投标行为，现将《浙江省大病保险招投标管理指引(暂行)》印发给你们，请你们认真研究，在具体执行中予以参照。

　　浙江省人力资源和社会保障厅 浙江省财政厅中国保险监督管理委员会浙江监管局

　　2015年2月28日

　　浙江省大病保险招投标管理指引(暂行)

　　第一章总 则

　　第一条 为更好指导各地组织开展大病保险招投标工作，进一步规范大病保险招投标行为，保障大病保险制度顺利实施，根据《国家发展改革委等部门关于开展大病保险工作的指导意见》(发改社会〔2012〕2605号)、《国务院医改办关于加快推进大病保险工作的通知》(国医改办发〔2014〕1号)、《浙江省人民政府办公厅关于开展大病保险工作的实施意见》(浙政办发〔2012〕150号)、《浙江省人民政府关于进一步发挥保险功能作用促进我省经济社会发展的意见》(浙政发〔2014〕36号)和《浙江省人民政府办公厅关于加快建立和完善大病保险制度有关问题的通知》(浙政办发〔2014〕122号)等文件，结合浙江实际，制定本指引。

　　第二条 浙江行政区域内进行的大病保险招投标活动，除了遵守《中华人民共和国政府采购法》、《中华人民共和国招标投标法》、《中华人民共和国保险法》和《政府采购货物和服务招标投标管理办法》、《政府采购非招标采购方式管理办法》等法律法规规章外，还应参照本指引。

　　第三条 本指引所称大病保险，是指为提高参保人医疗保障水平，在基本医疗保障基础上，对参保人患大病发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排。大病保险是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对基本医疗保障的有益补充。城镇职工基本医疗保险、城镇(城乡)居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度的参保人员统一纳入大病保险保障范围。

　　第四条 本指引所称大病保险招投标，是指政府相关部门制定大病保险的筹资机制、报销范围、补偿比例以及就医、结算管理等基本要求，通过政府招标选定承办大病保险商业保险公司的行为。

　　第五条 大病保险招投标活动应当遵循公开透明原则、公平竞争原则、公正原则和诚实信用原则。

　　第六条 大病保险纳入政府集中采购目录。各设区市人力资源和社会保障局为招标人。以设区市为单位委托政府集中采购机构统一组织采购，招标人应按政府采购有关规定与集中采购机构签订委托代理协议。尚未实现市级统筹、仍处于过渡期的地区，可按原统筹区为单位招标。在实际操作中，招标人可委托同级基本医疗保险经办机构具体负责招标事项。

　　第七条 招标选定的承办大病保险的商业保险公司，合作期限原则不低于三年。

　　第八条 我省大病保险市场运营可选择商业保险公司与政府盈亏共同分担模式或政府购买服务与激励考核相结合模式。

　　第九条 商业保险公司与政府盈亏共同分担模式，是指商业保险公司以保险合同形式承办大病保险，承担经营风险，商业保险公司遵循收支平衡、保本微利原则，合理设定商业保险公司盈亏率，盈亏率=(大病保险保费-大病保险赔付支出-大病保险营运成本)/大病保险保费，对超出预定盈余的超额结余和政策性亏损建立动态调整机制和分担机制。

　　第十条 政府购买服务与激励考核相结合模式，商业保险公司不参与基金盈亏分担，基金作为商业保险公司非保险业务收入。根据不同统筹地区参保人员规模和商业保险公司提供服务内容等情况，合理确定服务费标准，服务费作为商业保险公司的经营收入。为提升商业保险公司服务质量，合理控制医疗费用支出，对商业保险公司实行盈亏考核，考核结果与服务费支付和奖励相挂钩，服务费用和奖励资金由各级财政承担，不在基本医疗保险基金中列支。

　　第十一条 省人力社保厅会同省财政厅、浙江保监局等相关部门负责指导和协调各地招标投标活动。

　　各设区市人力社保局会同财政、纪检监察等部门按照现行法律法规规章对招标投标活动实施监督管理。

　　第二章 招 标

　　第十二条以设区市为单位进行统一招标。暂不具备统一招标条件的地区，到2017年底前实现以设区市为单位统一招标。

　　第十三条大病保险项目应当采用公开招标方式选定承办的商业保险公司。如遇特殊情况，报经同级财政部门批准，可采用邀请招标、竞争性谈判、竞争性磋商的方式。采用竞争性谈判、竞争性磋商方式采购的，分别适用《政府采购非招标采购方式管理办法》、《政府采购竞争性磋商采购方式管理暂行办法》。

　　第十四条 采用公开招标方式采购的，招标人必须在省级以上财政部门指定的政府采购信息发布媒体上发布招标公告。采用邀请招标方式采购的，招标人应当在省级以上财政部门指定的政府采购信息媒体发布资格预审公告，公布投标人资格条件，资格预审公告的期限不得少于7个工作日；投标人应当在资格预审公告期结束之日起3个工作日前，按公告要求提交资格证明文件；招标人从评审合格投标人中通过随机方式选择3家以上的投标人，并向其发出投标邀请书。招标文件发出之日起至投标人提交投标文件截止之日，不得少于20日。招标人应按照资格预审公告、招标公告或者投标邀请书规定的时间、地点发售资格预审文件或者招标文件。投标人或者其他利害关系人对资格预审文件及招标文件有异议的，按《政府采购法》、《招标投标法》等的相关规定予以明确解答。

　　第十五条 大病保险招标文件的内容应包括但不限于：

　　(一)保障期间、本次招标确定的承办合作期限；

　　(二)统筹范围和层次、保障对象及人数；

　　(三)筹资标准、起付线标准、分段报销比例、封顶线；

　　(四)合规费用范围；

　　(五)对超额结余及政策性亏损的动态调整原则和分担原则；

　　(六)大病保险资金支付与结算方式；

　　(七)筹资标准测算依据或测算报告(可选择其一)；

　　(八)信息系统改造及对接费用金额(含增加大病保险模块费用、对接端口改造费用、年度运行和维护费用等)。

　　大病保险招标文件规定的各项技术标准应当符合国家政策性标准，不得要求或者标明特定的投标人，以及含有倾向性或者排斥潜在投标人的其他内容。

　　第十六条 在招标时，招标人可选择向投标人提供筹资标准测算报告或筹资标准测算依据。筹资标准测算报告应按照以支定收原则，并充分考虑医保政策调整、参保人员变化、医疗费用增长、大病用药范围扩大等其他因素。筹资标准测算报告可委托第三方专业机构提供，并与第三方专业机构签订保密协议。考虑数据和参数误差等因素，视情况设置筹资标准测算结果上下浮动区间。

　　第十七条 招标人也可通过建立公共数据交换平台，向投标人提供筹资标准测算依据。筹资标准测算依据包括但不限于：近三年基本医疗保险参保人数、每位参保人发生的医疗总费用、基本医疗保险分类报销情况、自理费用情况、基本医疗保险目录外自费情况、结算日期、就诊医院名称等。向投标人提供数据时，应与投标人签订数据保密协议。

　　第十八条 招标人在招标文件中，对潜在投标人应从以下几个方面明确相应的要求，包括但不限于：

　　(一)承办的营运成本及盈亏分担要求；

　　(二)在已具备前提条件下，统筹范围内实现与基本医疗保险、民政医疗救助一站式结算时限，浙江行政区域内实现出院即时结算时限；

　　(三)医疗行为及医疗费用管控措施，包括每年现场核查大病保险赔付人数占当地当年大病保险赔付总人数占比，现场核查大病保险赔付金额占当地当年大病保险总赔付金额占比，异地核查大病保险赔付人数占当地当年异地就医大病保险赔付总人数占比，异地核查大病保险赔付金额占当地当年异地就医大病保险总赔付金额占比等；

　　(四)健康服务与健康管理工作措施。

　　第十九条 大病保险的投标保证金数额按《政府采购货物和服务招标投标管理办法》的规定执行，项目预算金额1亿元以上的，保证金不得超过10万元，项目预算金额1亿元以下的(含1亿元)，保证金不得超过8万元。

　　第二十条 招标文件中不得设置招标代理手续费、佣金项目及保险合同约定以外的回扣或其他利益。

　　第二十一条 对于实现市级统筹的大病保险项目，各设区市可选择1-3家符合条件的商业保险公司作为共同合作对象；亦可由各设区市统一标准及招标文件等，统一组织招标，确定入围商业保险公司，由各县市根据实际情况自行选择合作承办商。

　　第三章 投 标

　　第二十二条 投标人必须具备履行大病保险服务合同的能力，具备以下基本条件：

　　(一)总公司已经取得中国保监会核准的开展大病保险业务资质；

　　(二)在中国境内连续经营健康保险专项业务5年以上，具有成熟的健康保险经营管理经验；

　　(三)依法合规经营，参加政府采购活动前三年内无重大违法记录；

　　(四)配备熟悉当地医保政策，且具有医学等专业背景的专职服务队伍，能够提供驻点、巡查等大病保险专项服务；

　　(五)具备完善的健康保险精算、风险管理、核保核赔的制度和能力，能够对大病保险业务实行专项管理和单独核算；

　　(六)具备功能完整、相对独立的健康保险信息管理系统；

　　(七)浙江保监局规定的其他条件；

　　(八)未被列入浙江省商业保险公司大病保险招投标不良记录名单。

　　第二十三条 同一商业保险集团公司在一个设区市参加大病保险投标的分公司不得超过一家。

　　第二十四条 投标人应按照招标文件的要求编制投标文件，根据招标人提供的筹资标准测算依据、大病保险政策及管理服务要求等，科学预估承保风险和承办营运成本。根据大病保险数据接口标准，提出信息系统对接和运行方案，合理制定投标方案，对招标文件提出的要求和条件作出实质性响应。

　　采用盈亏分担模式的，标书中要包含保险项目设计、承办营运成本、盈亏分担机制、监督管理机制等。采用购买服务模式的，标书中要包含服务费测算、服务质量承诺、盈亏指标考核意愿、监督管理机制等。

　　根据中国保监会的要求，投标文件应经商业保险公司总公司批准同意，并由总公司出具精算意见书、法律意见书和相应授权书。

　　第二十五条投标人应提供以下材料：

　　(一)投标人的资质、业务规模与专业程度；

　　(二)投标人或其上级机构从事大病保险业务的经验和优势；

　　(三)承办营运成本测算；

　　(四)人均筹资报价；

　　(五)盈亏分担机制的设定及承诺；

　　(六)大病保险项目的业务、财务、信息等运行方案和服务承诺；

　　(七)对大病医疗费用的管控措施和目标；

　　(八)拟投入大病保险的管理和服务力量；

　　(九)大病保险资金风险管控措施；

　　(十)招标文件要求的其他内容。

　　第二十六条投标人不得相互串通投标报价，不得排挤其他投标人的公平竞争；不得以他人名义投标或者以其他方式弄虚作假骗取中标资格；不得与招标人串通投标；禁止投标人以向招标人或者评标委员会成员行贿的手段谋取中标；不得以低于成本的报价竞标，不得泄露招标人提供的参保人员信息。

　　第四章 开标、评标、中标

　　第二十七条大病保险的招标人在开标前，应当通知上级人力社保部门和同级财政、纪检监察、保监等有关部门，有关部门可视情况到现场监督开标活动。

　　第二十八条 投标截止时间结束后参加投标的商业保险公司不足3家的，除采购任务取消情况外，应当重新组织招投标活动，若需变更采购方式的，招标人应当报告同级人民政府财政部门，按照《政府采购法》、《政府采购非招标采购方式管理办法》的规定执行。

　　第二十九条评标由政府集中采购机构负责组织，具体评标事务由依法组建的评标委员会负责。评标委员会由招标人代表和有关技术、经济等方面的专家组成，成员人数应当为7人以上单数。其中技术、经济等方面的专家不得少于成员总数的三分之二。

　　第三十条 大病保险评标的技术、经济专家应当具备以下条件：

　　(一)熟悉大病保险及招标投标的相关政策规定；

　　(二)从事医疗保险、基金监督、卫生管理、商业保险、企业管理或者法律等领域实务工作五年以上；

　　(三)具有高级专业技术职称或者同等专业水平；

　　(四)能够认真、公正、诚实、廉洁履行职责，遵守职业道德。

　　建立浙江省医疗保险招投标评审专家库。评审专家需从评审专家库中产生。评审专家库中相应专业类型专家不足的，招标人应当按照不低于1：3的比例向同级财政部门提供专家名单，经审核入库后随机抽取使用。出现评审专家临时缺席、回避等情形导致评审现场专家数量不符合法定标准的，招标人要按照有关程序及时补抽专家，继续组织评审。如无法及时补齐专家，则要立即停止评审工作，封存采购文件和所有投标或响应文件，择期重新组建评审委员会进行评审。

　　第三十一条 评标采用综合评分法，依据招标文件中评分细则进行评价。

　　评分细则应涵盖综合情况、服务能力、风险控制、专业水平和价格优势等方面，其中：综合情况是指保险公司的综合实力和声誉、既往政保合作业绩等，对专业类保险公司应予以适当区别；价格优势是指承办营运成本、人均筹资报价和盈亏分担机制的合理性和科学性；服务能力是指承办服务总体实力、对医疗机构及参保人服务承诺、对大病医疗费用的管控措施和目标等情况；风险控制是指公司内部经营风险管控，赔案核查比例，总公司风险化解能力；专业水平是指承诺医学专业人员构成和占比情况、专业人员区域巡查次数、大病保险理赔规范、争议费用处置规范。对于既往在我省大病保险经办中有违约或者考核不合格等不良记录的保险公司，服务能力此项不予计分。价格分值占总分值(即权值)不超过30%。

　　第三十二条评价承办营运成本的科学性和合理性时，应在保险保障基金与水利基金等固定支出基础上，依据运营投入的人力、场所、设备、系统开发、服务项目等内容合理测算，以投标人有效报价平均价为评分基准价。

　　第三十三条 协议双方应建立对超额结余及政策性亏损的动态调整机制和盈亏分担机制。超额结余是指保险公司支付大病保险赔付支出、扣除必要的营运成本和预定盈余金额以后的结余，即超额结余=大病保险保费-大病保险赔付支出-大病保险必要的营运成本-预定盈余金额。政策性亏损是指因当地基本医疗保险政策调整或其他政策性因素导致的大病保险亏损，包括以下情况：

　　(一)在执行大病保险合作协议过程中，由于基本医疗保险政策、基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目目录、基本医疗保险医疗服务诊疗目录、大病保险特殊用药范围等相关政策调整，导致大病保险赔付支出增加而形成的亏损。

　　(二)在执行大病保险合作协议中，出现地震、传染疾病等经政府相关部门确定为群体性突发事件，造成大病保险赔付支出增加而形成的亏损。

　　(三)经与当地政府相关部门协商认定为政策性亏损的其他情况。

　　第三十四条 政府集中采购机构应当在评标结束后2个工作日内将评标报告送招标人。招标人应当在收到评标报告后5个工作日内，按照评标报告中推荐的中标候选供应商顺序确定中标供应商；也可以事先授权评标委员会直接确定中标供应商。

　　第三十五条 中标供应商确定后的2个工作日内，中标结果在省级财政部门及财政部指定的政府采购信息发布媒体上公告。公告期应不少于3日。

　　第三十六条中标候选商业保险公司因不可抗力或者自身原因不能履行采购合同的，招标人可以与排位后一位的中标候选商业保险公司签订采购合同，以此类推。

　　第三十七条 招标人和中标人应当自中标通知书发出之日起30日内，按照招标文件和中标人的投标文件订立保险合同。招标人应当在合同签订后的2个工作日内，将合同在省级以上财政部门指定的媒体上公告。签订合同后，招标人应按约定，向中标人及时提供参保人员基本信息，中标人应及时将参保人员基本信息录入系统。

　　第三十八条招标人应当自确定中标人之日起15日内，向省人力社保厅提交招标投标情况的书面报告(附相关合同复印件)。大病保险合同签订后一个月内，中标商业保险公司省级分公司应将合同内容报送浙江保监局备案。

　　第五章 行政监督及法律责任

　　第三十九条人力社保部门会同财政部门、保监部门负责开展招投标工作监督检查。同级纪检监察部门负责对大病保险招投标行为进行全过程监督。建立投诉举报受理制度，及时纠正和查处招投标活动中的违法行为，建立浙江省商业保险公司大病保险招投标不良记录名单。凡被列入浙江省商业保险公司大病保险招投标不良记录名单的商业保险公司，在未来三年内不得参加浙江省域内所有行政地区大病保险招投标活动，不得参与人力社保部门委托的医疗保险相关业务。各级人力社保部门作为招标人，加强对承办保险商业保险公司的日常监督，建立以绩效和参保人员满意度为主要内容的考核制度。

　　建立大病保险运行监督机制，每年所承办商业保险公司要形成运营报告和基金精算报告，报同级人力社保部门，并向社会公布，接受社会监督。

　　第四十条招标人有以下行为的，由纪检监察部门依法处理：

　　(一)招标公告发布后，接受投标人宴请、赠送的礼金和各种年卡、节卡以及各种娱乐、健身活动；

　　(二)与中标商业保险公司签订的合同对招标文件和中标人投标文件作实质性修改的；

　　(三)向中标商业保险公司提出不合理要求作为签订合同条件，或与中标商业保险公司私下订立背离合同实质性内容协议的。

　　第四十一条 参与投标商业保险公司有以下行为的，由保监部门依法处理：

　　(一)拒不依法履行保险合同约定的赔偿或者给付保险金义务；

　　(二)违反规定泄露被保险人信息；

　　(三)在投标或承办大病保险业务过程中存在商业贿赂、不正当竞争行为；

　　(四)未按照规定报送或者保管报告、报表、文件、资料的，或者未按照规定提供有关信息、资料的；

　　(五)编制或者提供虚假的业务数据和财务报表；

　　(六)浙江保监局禁止的其他行为。

　　第四十二条 投标人有下列情形之一的，由设区市财政部门依法处理：

　　(一)提供虚假材料谋取中标的；

　　(二)采取不正当手段诋毁、排挤其他投标人的；

　　(三)与招标人、其他投标人恶意串通的；

　　(四)向招标人行贿或者提供其他不正当利益的；

　　(五)在招标过程中与招标人进行协商谈判、不按招标文件和中标供应商的投标文件订立合同，或者与招标人另行订立背离合同实质性内容协议的；

　　(六)拒绝有关部门监督检查或者提供虚假情况的。

　　投标人有第(一)至(五)项情形之一的，中标无效。

　　第四十三条人力社保部门建立以保障绩效和参保人员满意度为核心的考核指标体系。考核指标体系至少应包括协议执行情况、控费管理情况、基金安全情况、便民服务情况、群众满意情况等相关内容。每年年底人力社保部门按规定对所承办的商业保险公司相关委托业务进行考核。协议双方应约定建立服务考核保证金制度，服务考核保证金从每年当期保费中提取，额度原则上为当期保费的5—10%。经当年考核合格，再予以支付，具体支付方式，由协议双方自行约定。

　　中标商业保险公司有下列情形之一的，招标人不予退还其交纳的服务考核保证金；情节严重的，并列入浙江省大病保险商业保险公司招投标不良记录：

　　(一)中标后无正当理由不与招标人签订合同的；

　　(二)将中标项目转让给他人，或者在投标文件中未说明，且未经采购招标人同意，将中标项目分包给他人的；

　　(三)拒绝履行合同义务和招投标承诺的；

　　(四)被上级人力社保部门、医保基金监管部门、审计部门发现存在套取、骗取医保基金行为的；

　　(五)合同期内大病保险委托业务连续两年考核不合格的。

　　第四十四条投标供应商对中标公告有异议的，应当在中标公告发布之日起7个工作日内，以书面形式向招标人提出质疑。招标人应当在收到投标供应商书面质疑7个工作日内，对质疑内容作出答复。质疑供应商对招标人的答复不满意或者招标人未在规定时间内答复的，可以在答复期满后15个工作日内按有关规定，向同级人民政府财政部门投诉。财政部门应当在收到投诉后30个工作日内，对投诉事项作出处理决定。处理投诉期间，财政部门可以视具体情况书面通知招标人暂停签订合同等活动，但暂停时间最长不得超过30日。

　　第六章 附 则

　　第四十五条 有条件的地区可引入商业保险公司参与各类医疗保险经办服务。政府向商业保险公司购买基本医疗保险及其他险种经办服务应独立核算、单独招标，不得与大病保险业务合并、混淆、关联，具体招标可参照本办法执行。

　　第四十六条 建立浙江省医疗保险招投标评审专家库，由省、市、县三级共同推荐产生，供各地在开展大病保险招投标时遴选评审专家。

　　第四十七条 暂时无法确定具体承办商业保险公司的地区，大病保险经办业务由当地医疗保险经办机构具体负责，确保大病保险工作顺利推进。

　　第四十八条 本指引自发布之日起施行，国家有另行规定的从其规定。

　　第四十九条 本指引由省人力社保厅会同省财政厅、浙江保监局负责解释。

　　第五十条 本指引相关规定为暂行规定，根据具体实施情况，试运行2年后视情适时调整。