保命也保器官 肿瘤治疗告别“二选一”

　　保命还是保器官？长久以来，这是一道放在肿瘤患者面前的、二选一的选择题，在共潮抗癌科普智库专家、浙江省肿瘤医院党委书记程向东教授看来，肿瘤已经成为一种慢性病，生存时间长和生存质量好可以兼得，“既治疗肿瘤，又能保留器官和功能。”

　　2024年，中国抗癌协会整合器官保护委员会成立，从肿瘤治疗到器官保护，这被认为是医学转向性认识。中国抗癌协会整合器官保护委员会主任樊代明院士曾表示，这标志着中国在肿瘤医学领域从单纯的“治疗”向“全方位保护与治疗并重”迈进。

　　程向东教授也表示，器官保留的实现不是只针对某一类肿瘤，“我们的临床实践表明，多类肿瘤治疗中都能实现器官保留，相关临床数据也显示，器官保留患者的生存预期并不比全切患者差。”

　　保膀胱门诊背后的证据支持

　　前段时间，浙江省肿瘤医院在全国率先开出保膀胱MDT门诊，联合泌尿外科、放疗科、肿瘤内科、放射科、病理科等多个学科为膀胱癌患者提供在根治肿瘤同时保留膀胱的方案。

　　“膀胱癌主要分为非肌层浸润性膀胱癌和浸润性膀胱癌，前者是早期阶段，主要治疗方式是经尿道切除肿瘤即可，后者因为侵犯到肌层，治疗的金标准是根治性膀胱全切除术。”浙江省肿瘤医院泌尿外科副主任医师徐一鹏说，切除膀胱意味着患者将失去排尿能力，“手术中无论用什么方式都难以避免患者术生活质量的降低。”

　　徐一鹏在门诊中经常遇到强烈要求保留膀胱的患者，“随着综合治疗手段的运用，一些肌层浸润性膀胱癌患者也能实现膀胱保留。”

　　《中华肿瘤杂志》发布的《膀胱癌保膀胱治疗多学科诊治协作中国共识（2024版）》中提及，新辅助化疗后分期达到pT0期的膀胱癌患者的5年生存率可达90%。对于这部分患者是否必须接受根治性膀胱切除术是目前临床上颇具争议的话题。临床经验和研究数据表明，通过严格的患者筛选和新辅助治疗完成后的肿瘤综合再评估，达到临床完全缓解的患者可在保证生存的前提下有效保留膀胱。

　　“相关临床实践证明，通过综合治疗法保留膀胱的患者，其生存期和传统的膀胱全切除术相比几乎相同。”徐一鹏说，这样的综合治疗需要对患者的病情进行严密评估、多学科联合，同时还要术后密切随访，“所以我们开出MDT门诊，希望给需要并可以保留膀胱的患者制定最佳方案，并探索相应的治疗模式。”

　　200位成功保肛者的全程管理

　　实际上，这不是浙江省肿瘤医院首次开出器官保留门诊。2022年，在共潮抗癌科普智库专家、浙江省肿瘤医院副院长朱骥的主导下，医院开出全省首个保肛联合门诊。3年时间内，200多位低位直肠癌患者在这里接受了保肛治疗，保肛成功率达到90%，其中，超过65%以上的患者肿瘤完全消失，不需要再做手术。随着时间推移，越来越多的痊愈患者带着身边新发病的患者来到杭州接受保肛治疗。

　　因为肿瘤下缘距离肛门≤5cm，低位直肠癌一直被视为保肛“禁区”，手术切除肿瘤的同时患者的肛门很难保留。切除肛门后，患者需要做人工肛门，这意味着要长期带着造口袋生活，生活质量大打折扣。即使是超低位保肛手术，手术后对于肛门的控便能力也会造成损害而影响生活质量。

　　“很多患者都希望有尊严地活下去，而且随着诊疗水平的提高，许多从前被认为无法保肛的患者如今也能在根治肿瘤的同时保留肛门，不仅延长生存时间，而且还提高生活质量。”这也是朱骥和团队开设保肛门诊的初衷。

　　保肛不是一种美好的想象。3年多的探索中，保肛联合门诊形成了一套完整的诊疗和管理模式。门诊由结直肠外科、腹部放疗科、肿瘤内科、放射科、核医学科、病理科等多学科专家坐诊，患者治疗前要做规范影像学检查，评估保肛机会，经过规范治疗后，肿瘤缩小的患者就可获得保肛的手术机会，如果实现肿瘤消失，则无需再手术。

　　“肿瘤完全消失不意味着治疗结束，之后一年时间内，患者要每一个半月回来复查，接受肛门指检、影像学检查等，如果评估没有问题，可以判定为临床完全缓解，期间肿瘤如果再生，也能及时手术。”朱骥强调，实现保肛最关键的是全程管理，“患者的临床治疗即便结束回家了，我们依然要管理起来，密切监测，根据情况变化及时给出多学科讨论后的治疗方案。”

　　40多岁的刘先生是宁夏人，确诊低位直肠癌后到广州接受了放化疗治疗，但肿瘤并没有消失，医生告诉他需要切除肛门。无法接受的刘先生开始全国各地跑医院寻找保肛机会，去年年初他找到了朱骥。

　　“我们多学科评估后，认为他是有保肛机会的。”朱骥重新为他制定了治疗方案，半年多治疗后，刘先生的肿瘤明显缩小，我们团队经过讨论，认为可以判定为nearCCR（肿瘤接近于完全消失）。“他依从性很好，前期一个半月从宁夏飞过来一次做复查，整整12个月了”

　　到现在为止，刘先生的肿瘤已经完全消失，复查间隔期也调整为了3个月一次。

　　朱骥坦言，诊疗方案根据指南进行，关键是在什么节点选择何种策略，这就依赖于合理、科学的管理模式，“除了医生的努力外，患者的配合也非常重要。”

　　保下器官后，5年生存率也提高了

　　多位肿瘤专家都表示，实现器官和功能保留对医生提出更多挑战，要综合考虑患者的状况，能与时俱进，精准治疗。

　　今年7月份，80岁的魏大爷（化名）确诊胃腺癌，肿瘤长在贲门位置，按照传统的手术治疗方法，需要全胃切除。这意味着魏大爷术后的生活质量会受到很大影响。

　　“患者的消化、吸收功能都会改变，这个部位的肿瘤术后食管反流率发生率也高。”浙江省肿瘤医院院长助理、胃外科主任徐志远说。

　　在全面评估魏大爷的情况后，徐志远和团队为其制定了“近端胃切除+胃底折叠吻合术” 的手术方案，在切除肿瘤的同时为徐大爷保留近一半的胃容量，这样可以改善他术后进食受限、营养状况不佳的问题。

　　“这是我们团队在程向东教授带领下攻克的手术难关：Giraffe吻合、胃底折叠、改良式肌瓣式吻合等术式，大大提高了保胃率。”

　　徐志远给出一组数据：今年已经有51位患者通过胃功能保留手术实现了保功能。“从长远看，全胃切除患者的5年生存率是59.87%，可以保留部分胃功能的远端胃切除和近端胃切除的5年生存率分别是77.93% 和64.94%。”

　　除了治疗手段的精进，先进的医疗技术也会器官保留提供了更多可能。

　　“到目前为止，有60多位头颈肿瘤患者接受了重离子治疗，90%都实现了功能保留。”浙江省肿瘤医院头颈放疗科负责人姜锋说。

　　60多岁的童先生（化名）是一位企业老总，确诊舌癌，依照传统治疗需要舌根部分切除，“没有舌头，我宁愿不治了。”

　　重离子治疗让童先生有了第二种选择。

　　“其实手术切除后也可以重建，但重建后吞咽、说话等都会受到影响。重离子联合光子放疗后，他的肿瘤消失了，舌头也没受到影响。”姜锋表示，这是新技术给这些患者带来的改变，“让更多人有了保功能的可能。”

　　“精准医学、多学科协作让肿瘤根治和功能保全不再是互为取舍，这是患者日渐迫切的需求，也是我们医生努力的方向。”程向东表示。