记者从市劳动和社会保障局新闻发布会上获得最新消息，宁波市城镇居民基本医疗保险政策近日有所调整。《关于调整市区城镇居民基本医疗保险有关政策的通知》及相关实施意见已经出台。昨天，市劳动保障部门的相关负责人对此作了具体解读。同时，我们为您进行实例解剖，想了解该政策具体如何操作，不妨看看张大妈、李大伯和幼儿贝贝的例子。
政策解读
制度覆盖对象：4类群体
除学生群体外，城镇居民医疗保险的参保对象限市区非农户籍人员，分为4类群体：
（1）老年居民。指未参加城镇职工基本医疗保险，女50周岁（含）以上，男60周岁（含）以上人员。
（2）非从业人员。指未参加城镇职工基本医疗保险，女18周岁以上50周岁以下，男18周岁以上60周岁以下人员。
（3）婴幼儿。指6周岁以下学龄前儿童。
（4）其他未成年人。指6周岁（含）以上18周岁（含）以下未入学的其他未成年人。
医疗保险年度：设立过渡期
自2009年起城镇居民医疗保险年度统一调整为自9月1日起至次年8月31日止，为与2007年居民医保年度相衔接，设立老年居民、非从业人员及婴幼儿等未成年人医保过渡期，过渡期为2009年1月1日至2009年8月31日，过渡期的缴费标准按8个月核定，但待遇享受额度标准仍按全年度执行。
缴费标准：全年度、过渡期分别对待
（一）全年度缴费标准
1.老年居民：筹资标准为每人每年900元，其中个人缴纳400元，财政补助500元；2.非从业人员：筹资标准为每人每年700元，其中个人缴纳550元，财政补助150元；3.6周岁以下婴幼儿：筹资标准为每人每年450元，其中个人缴纳200元，财政补助250元；4.学生和未入学的其他未成年人：筹资标准为每人每年250元，其中个人缴纳100元，财政补助150元。
（二）过渡期缴费标准
1.老年居民：筹资标准为每人600元，其中个人缴纳260元，财政补助340元；2.非从业人员：筹资标准为每人460元，其中个人缴纳360元，财政补助100元；3.6周岁以下婴幼儿：筹资标准为每人300元，其中个人缴纳130元，财政补助170元；4.未入学的其他未成年人：筹资标准为每人160元，其中个人缴纳60元，财政补助100元。
（三）4类人员个人免缴费
市区非农户籍参保对象中，以下4类人员个人应缴纳的医疗保险费全额由政府补助，其身份以办理居民医疗保险参保登记时为准：
1.持有《中华人民共和国残疾人证》且残疾等级为二级及二级以上的残疾人；2.持有《宁波市居民最低生活保障金领取证》的人员；3.持有《宁波市城区社会抚助证》的人员；4.享受国家定期抚恤补助的重点优抚对象。
医疗待遇：设立门诊医疗待遇
（一）门诊医疗待遇
在医保年度内门诊发生的医疗费累计在100元以下部分由个人自负（起付线年度内只需支付一次）；100元以上部分，在社区卫生服务中心（如西门街道社区卫生服务中心，包括社区卫生服务站）就医的，基金支付60%，个人承担40%；在三级医院（如第一医院）就医的，基金支付30%，个人承担70%；在其他医院（如第六医院）就医的，基金支付45%，个人承担55%；年度累计发生的门诊医疗费超过3000元的，超过部分基金不再支付。具体见附表（1）
（二）住院医疗待遇
在医保年度内住院发生的医疗费，起付线以下部分全部由个人自负。起付线标准为：三级医院900元，社区卫生服务中心300元，其他医院600元。年度内多次住院的，其起付线按其中所住最高等级医疗机构标准（不超过900元）计算一次。年度内首次住院（不包括转院、转外地就医）所发生的医疗费低于2000元（不包括个人自费、乙类药品和乙类项目等个人自付的医疗费）的，该次起付线减半计算。
起付线以上部分由医保基金和个人按不同比例分担，住院医疗费年度累计发生超过10万元的，超过部分基金不再支付。具体见附表（2）
（三）特殊病种规定治疗项目医疗待遇
不分门诊或住院治疗形式，不设起付线，医保年度内累计10万元（含）以下部分医疗费，老年居民和非从业人员医保基金承担65%，个人承担35%；婴幼儿及其他未成年人医保基金承担80%，个人承担20%，年度累计发生的医疗费超过10万元的，超过部分统筹基金不再支付。
特殊病种规定治疗项目为以下6类：
1.恶性肿瘤化疗、放疗；2.重症尿毒症透析治疗；3.器官、组织移植后抗排异治疗；4.精神分裂症、抑郁症（中、重度）、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病的专科治疗；5.系统性红斑狼疮治疗；6.再生障碍性贫血治疗。
就医和结算：按规定执行
（一）居民医疗保险基金支付范围
居民医疗保险基金支付范围按本市城镇职工基本医疗保险有关规定执行。居民医疗保险的用药范围和医疗服务项目规定按照《浙江省基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》执行。两个《目录》范围以外的费用参保人员个人自费，因治疗需要使用两个《目录》中的乙类药品、乙类医疗服务项目发生的医疗费，由个人先自付部分医疗费后，再按医疗待遇的规定支付。
（二）年度累计医疗费的计算
年度累计医疗费是指每次就医发生的符合医疗保险基金支付范围的医疗费累加起来计算，门诊、住院和特殊病种治疗医疗费分别计算。治疗时发生的医保《目录》外个人自费费用，以及使用乙类药、乙类医疗服务项目等个人按规定先自付的部分，在计算年度医疗费累计时予以剔除，这样可以避免医保基金支付范围外的费用挤占封顶线额度，提高大病患者的基金支付率。
（三）可以就医的医院
市区城镇居民基本医疗保险定点医疗机构和特殊病种治疗指定医疗机构范围参照城镇职工基本医疗保险规定执行。参保人员门诊、住院治疗或进行特殊病种治疗的，凭本人的《居民医疗保险证历本》，在职工医疗保险定点医疗机构或特殊病种治疗指定医疗机构中选择就医治疗。职工医疗保险定点医疗机构或特殊病种治疗指定医疗机构名单可查询市劳动保障网。
（四）医疗费结算
在定点医疗机构发生的医疗费属于个人负担的部分，由个人用现金支付；属于医疗保险基金支付的，由定点医疗机构按规定记账后与市医保经办机构结算。
实例解剖
各类医疗待遇计算举例
（一）门诊医疗待遇计算举例
张大妈因患高血压一直在西门医院（西门医院属于社区卫生服务中心）门诊就医，一年内累计发生医疗费3200元（每次就医医疗费相加），其中自费药100元、乙类药品1000元，甲类药品及治疗检查费用2100元。张大妈的医疗待遇是这样计算的：
1.在医疗费中先扣除医保基金支付范围外的费用，个人自费100元（自费药、自费项目完全由个人负担）；个人自付50元（1000元乙类药由个人自付5%）。2.扣除自费和自付的医疗费后，余下医疗费为3050元，由于门诊医疗费支付封顶线为3000元，所以超出的50元由张大妈个人负担，3000元以内部分由医保基金和张大妈个人共同承担。门诊医疗费医保基金起付线为100元，所以100元部分由张大妈承担，100元以上至3000元部分，医保基金承担60%，共1740元，张大妈承担40%，共1160元。
张大妈个人现金支付西门医院共1460元，其余1740元由医保基金记账支付。
（二）住院医疗待遇计算举例
李大伯因患脑血栓在市第一医院（第一医院属于三级医院）住院治疗，共发生医疗费42000元，其中自费药2000元、乙类药10000元、甲类药及治疗检查费30000元，李大伯的医疗待遇是这样计算的：
1.个人自费2000元（自费药完全由个人负担）；2.个人自付500元（10000元乙类药由个人自付5%）；扣除自费和自付的医疗费后，余下医疗费为39500元，进入年度累计医疗费范围；3.个人自负900元（三级医院起付线900元由个人自负）；4.个人承担14920元（900元以上到1万元部分的，个人承担45%，即4095元；1万元到2万元部分，个人承担40%，即4000元；2万元到39500元部分，个人承担35%，即6825元，个人承担合计14920元。）
李大伯个人现金支付第一医院共18320元，其余23680元由医保基金记账支付。
（三）特殊病种医疗待遇计算举例
幼儿贝贝不幸患了白血病，贝贝父亲到医保中心办理特殊病种治疗核准手续后，贝贝在鄞州人民医院作化疗治疗，2009年1月1日到8月31日期间共累计发生医疗费用107000元，其中自费药3000元、乙类药40000元、甲类药及治疗费用64000元，贝贝的医疗待遇是这样计算的：
1.个人自费3000元（自费药完全由个人负担）；2.个人自付2000元（40000元乙类药由个人自付5%）；3.扣除自费和自付的医疗费后，余下医疗费为102000元，由于特殊病种治疗医疗费支付封顶线为100000元，所以超出的2000元由贝贝父亲负担。特殊病种治疗医疗费没有设立基金起付线，100000元以内医疗费直接由医保基金支付，婴幼儿基金支付比例为80%，即80000元；个人承担20%，即20000元。
贝贝父亲现金支付鄞州人民医院共27000元，其余80000元由医保基金记账支付。
相关提醒：居民医疗保险各项政策以下发的文件为准。新一轮城镇居民基本医疗保险参保手续将从国庆长假后的第一天（10月6日）开始办理。（记者 朱志莹）
附表（1）
门诊治疗年度内累计医疗费
起付线（含）以下 起付线以上-3000元（含） 3000元以上
年度起付线为100元， 社区医院就医个人承担40%，基金承担60%； 个人全额承担
由个人自负 三级医院就医个人承担70%，基金承担30%；
其他医院就医个人承担55%，基金承担45%本篇新闻热门关键词:保险50元5元基金
