浙江日报7月31日讯 县医院、乡卫生院、村卫生室，是农村最基层的医疗机构，也是农民看病去得最多的首选医院。

　　在基层医改过程中，群众有没有得实惠，医药费如何降下来，医院能不能有大发展？怎样调动医生积极性？这一个个难题，不仅事关农民群众的切身利益，也直接决定着县乡村三级医疗卫生体制改革能否顺利进行。

　　位于钱塘江源头的衢州开化县，对此进行了积极的探索。

　　一问：群众有没有得实惠？

　　医药费下降了，但医疗服务和质量没有缩水

　　盛夏，记者来到开化县中医院。患者吾翠云的儿媳告诉记者：“同样是化疗，花一样的钱，在大医院只能做一次，在这里至少可以做两次。”

　　去年年底，吾翠云被查出患多发性骨髓瘤后，在衢州一家市级大医院进行了第一次化疗，住院10天，总共花了5782元。之后，她又到开化县中医院化疗了两次，前后18天，总共只花4674元。

　　如今，县级医院住院费用便宜已经成为开化农民的普遍感受。统计数据显示，2010年，开化县县级医院新农合病人的住院次均费用只有4330元，而同期衢州市级医院和省级医院的次均住院费用分别是11830元和16879元。

　　医药费下降了，医疗服务会不会跟着缩水？医疗质量会不会下降？吾翠云一家人的感觉是相差不大，“化疗过程都一样，只是县医院挂的吊瓶、用的抗生素比别的医院少一点。”而经过几次治疗后，吾翠云的病情也大有好转，现在已经能下床自由活动了。

　　二问：医药费如何降下来？

　　控费责任状对医院当年住院费用总额、病人次均住院费、门诊处方最高限价进行明确规定

　　最近，因为今年3月至5月科室病人的次均住院费连续超标，开化县中医院骨科主任无奈辞去了科主任的职务。而骨科包括科主任在内的7名医生，仅5月份奖金就总共被扣掉了8000元。

　　“如果不把医药费降下去，合作医疗给农民带来的好处，将很快被医药费用快速上涨抵消掉。”开化县卫生局局长朱曙升说。

　　2003年6月，开化在全省率先推行了新型农村合作医疗制度，给农民带来了不小的实惠，当时受到了国务院领导的表扬。但随着新农合的实施，新的问题出现了：2006年，全县新农合住院费用比上年增长了42.83%，县级医疗机构的次均住院费用增幅也达到了12.54%。

　　开化县卫生局决定对医药费不合理增长“动刀子”。从2007年起，他们和全县30家新农合定点医院签订一份控费责任状，对医院当年住院费用总额、病人次均住院费、门诊处方最高限价进行了明确规定。超出部分由医院自负，并且医院年度考核也将不合格。

　　政府动了真格，医院也不敢含糊。开化县中医院规定，2011年全院新农合病人次均住院费不得超过4000元。各科室每个月考核一次，超过规定者，处罚1000元，连续3个月超过规定的科室，扣除科室3个月的绩效工资之外，所在科室主要负责人引咎辞职。

　　开化县人民医院院长助理方雪梅说，为了将次均住院费控制在人均4800元以内，每个月医务科都会对每名医生的处方进行点评，对于存在严重不合理用药的大处方，以经济手段处罚当事人，每个季度连续出现3次，暂停处方权一个月，只发基本工资。

　　不过，开化县中医院副院长黄晓涛承认，医院各科室之间的情况不太一样，“一刀切”的费用控制模式确实还有待完善。比如，骨科危急重病人多、手术相对复杂，标准是不是可以调高一点？内科、眼科、妇产科手术相对简单，是否可以调低一点？医院最近正在考虑解决这些问题。

　　三问：医院能不能得发展？

　　“小病在乡村、大病不出县”基本成为现实

　　控费这么严，医院的业务收入会不会由此大幅度减少？开化县合作医疗办公室负责人卢成表示，对医院而言，控费其实是把原来医药费用中不合理的水分挤掉，比如减少不必要的检查，减少药品的不合理使用，因此收费更合理了，医院口碑也更好了，反而能吸引更多的病人。

　　“一开始对控费也不太适应，”县中医院内科医生万红建说，但仔细想想，可以为病人省钱的空间其实很多，“别的医院刚检查过的不要再查，可做可不做的检查不做，能用国产药就不用进口药，看病花钱少了，病人也就更满意了，找你看病的人自然会多了。”

　　在开化县中医院，过去病房里经常会有空床，现在床位利用率已经超过了95%，还经常要加床。今年1至5月，医院门诊和住院人次分别比去年同期增加了将近四分之一，业务总收入增加了40%还多。

　　对于政府来说，控费让新农合基金的使用更为合理，加上财政投入的不断增加，农民住院报销比例已经从过去的20%多提高到了今年上半年的60%，新农合真正成了惠及全县农民的“民心工程”。

　　由于费用低廉，2010年开化县新农合住院病人流向县外的比例只有9.3%，而同期全省和衢州市的这一比例分别为33.2%和20.8%，“小病在乡村、大病不出县”基本成为现实。

　　四问：如何调动医生积极性？

　　推行新的绩效工资考核办法，实现了“干多干少不一样，干好干坏不一样”

　　2009年，和全省一样，开化县18家乡镇卫生院（社区卫生服务中心）全部被定位为公益类事业单位。

　　特别是去年3月以来，开化县按省里统一部署全面实行了国家基本药物制度，卫生院所有药品全部按进价销售。卖药不再赚钱之后，医生之间的工资差距几乎为零，原来靠业务收入提高职工积极性的老路也不再可行。

　　怎样进一步调动医院职工积极性，避免出现国家掏钱养“懒人”的现象？今年3月份，开化县卫生局在召集卫生院干部职工、就医群众举行了十余次座谈会之后，决定在全县乡镇卫生院全面推行新的绩效工资考核办法——新型工分制度，以此实现“干多干少不一样，干好干坏不一样”。

　　根据这一考核办法，每位职工的收入由两部分组成，一部分是基础工资，主要取决于工龄、职称等，占全部收入的比重大致在30%左右；另一部分就是绩效工资，它取决于每位职工的工作时间、工作强度和工作质量，卫生院为每位职工设置工分考核表，按照这三项内容每天为职工打分，每月张榜公布。

　　在池淮镇中心卫生院，记者看到，考核表里，每位职工的工作时间、工作强度和工作质量被细化成了很多个小项，每一个小项对应着不同的分数。

　　音坑乡卫生院院长汪新华仔细算了一下，按照新的考核办法，职工收入之间的差距最高可达6000元，这对于年平均收入不到4万元的医生们来说，自然是个不小的激励，医务人员的工作积极性也有了明显提高。

　　“一脚踏三省（浙江、安徽、江西）”的齐溪镇里秧田村，被称为钱江源头第一村，这里海拔1500米，过去因为距离镇卫生院太远，有17公里，卫生院里的驻村医生不太愿意上门。因为，按照过去的考核办法，大家都爱往就近的村庄跑，这样能看到更多的病人，业务收入会更高。

　　但现在，根据新的考核制度，爬的山越高，走的路越远，工作强度越大，得到的工分也就更多，加上卫生院还要在总的工分里拿出一部分作为下乡补贴，医生上山的积极性高多了。

　　在卫生院的院长们看来，医院每个月张榜公布工分，这对医生的激励比钱多钱少还要大。“每个人都爱面子，如果这个月某个医生的工分少了，下个月他就会想多做点，不能让人笑话。”齐溪镇卫生院院长张成明说。