温岭医保基金监管向村级哨点延伸

　　“有村民已为孩子办理家庭共济，但是带孩子去卫生院做幼儿园入园体检时，反映不能使用家庭共济扣款。”近日，温岭市太平街道基层网格员小陈将走访信息，通过手机“掌上基层APP”上传至医保基金监管。第二天，她就收到了温岭市医保局工作人员发送的办理意见：“根据政策规定，体检不在医保报销范围内，所以不能使用个账共济。”

　　今年以来，温岭市医保局结合“清廉医保”单元建设，将医保基金监管纳入全市基层智治网格，建立“医保+基层智治”三级闭环监管体系，推动医保基金监管向全市16个镇（街道）、669个村（社区）延伸，打造具有温岭特色的医保基金监管基层综合治理新模式。

　　“我们依托全市1459名基层网格员，组建村级监督员队伍，协助医保部门开展日常基金监管工作，在宣传政策、收集民意、线索发现等方面发挥积极作用。”温岭市医保局基金监管科科长郑红波介绍，这些网格员主要负责收集冒名刷卡、虚假住院、诱导结算、现场推销、虚构意外伤害事实骗保等线索，再由专业执法人员在第一时间进行核实、反馈等。

　　作为浙江省首批医保基金监管基层综合治理试点市，今年9月，温岭市医保局依托基层智治综合应用平台，将定点医药机构和参保人员的基金安全隐患排查纳入基层网格管理，1459名基层网格员可随时通过“掌上基层APP”进行上报。此外，还对基层网格员进行专业培训，印制《温岭市医保基金网格监管手册》，明确基层网格员职责、监督对象及线索上报方式等。

　　“以往，我市医保基金监管的大案、重案，都来自于群众监督举报。”郑红波表示，全市有定点医药机构284家，基金监管面临定点医药机构多、基金使用量大、参保人员多和执法人员短缺的矛盾。为此，温岭市医保局还在全省首创市域医保共治码，接受群众对医保基金的全流程监管。

　　市域医保共治码是温岭市基层智治综合应用平台的一个子系统。全市三级医保基金监管员和群众可以通过扫码定点医药机构共治码，实时上传定点医药机构违法违规问题线索和现场检查照片。问题线索上传至市域共治码平台后，统一归集到基层智治综合应用平台。

　　“市域医保共治码，我们计划在11月初推出，届时将在全市各医疗机构、药店等地张贴，群众可直接通过微信扫码，医保相关的任何问题都可以反映到医保部门，这样线索量就会更大，监管覆盖面更广。”郑红波说。

　　此外，温岭市医保局还健全违规案例通报制度，完善群众举报反馈制度，形成问题线索“发现—核查—处置—反馈—通报—奖励”的闭环式工作机制。根据浙江省医保局和浙江省财政厅相关通知，医疗部门对查实的符合奖励条件的举报人按照案值的一定比例给予一次性资金奖励，奖励总额最高不超过20万元。