鄞州家庭医生在给黄鹂社区居民检查身体。(李超摄)

　　鄞州区医务人员在向居民宣讲慢性病防治知识。(徐文杰摄)

　　伴随工业化、城镇化和老龄化的推进和生态环境、生活方式的改变，恶性肿瘤、循环系病(心脑血管疾病)和慢性呼吸系疾病成为威胁宁波市民健康的前三位疾病，其中慢性病导致的死亡人数占总死亡人数的82%。鄞州区自2005年以来积极开展慢性病综合防控示范区的创建活动，慢性病综合防治经验得到国家有关部门的高度认可——

　　前不久，鄞州区慢性病管理模式成功入选由中华预防医学会与国家卫计委疾控局共同组织编写的《中国慢性病防治最佳实践核心案例》一书，这标志着鄞州慢性病管理经验得到国家高度认可，该模式将在全国推广。

　　电子病历为慢性病管理插上“翅膀”

　　上周，糖尿病患者郭女士到鄞州五乡镇卫生服务中心复诊，医生在电脑上点开她的电子病历，讲起病史和用药情况，居然比郭女士自己还清楚。

　　鄞州区在全省率先推出基层医疗机构门诊电子病历以来，电子病历已经占到门诊病历总数的43%。电子病历上，患者信息、就诊情况、检查结果一目了然。如患者有必要转诊到大医院，电子病历可实现平台自动上传，能有效避免手写门诊病历信息不全、笔迹难辨所造成的误差。

　　鄞州区于2016年荣获全国首家医疗健康信息互联互通标准化成熟度四级甲等区(县)级单位，基于信息化平台推动慢性病防治工作，也是入选《中国慢性病防治最佳实践核心案例》一书的核心内容。据不完全统计，过去一年，通过该信息化平台，已实现基层医疗机构转诊大医院住院991条，预约检查2408条，出院随访3408条，初步形成了有序分流、按需就诊。

　　鄞州区还将慢性病患者十余万份电子健康档案纳入该信息化平台，患者在基层医疗机构进行监测、随访、体检等信息均实时录入。鄞州区疾控中心也利用这些数据资源，精准把握居民健康水平，为政府决策做好参谋，为慢性病管理插上了腾飞的翅膀。

　　硬件+软件重点慢性病知识知晓率超80%

　　上周末，记者在鄞州公园、鄞州体育馆、富邦体育场看到，尽管天气比较炎热，人们健身热情却依然高涨。坐拉器、悬空转轮、腰背按摩器等室外健身器材没有空闲的位置，羽毛球、网球、乒乓球场地也满员。

　　自成功创建国家首批慢性病综合防控示范区以来，鄞州区始终坚持政府主导和经费保障：每年下拨经费100万元用于慢性病防治，并出台办法明确经费的使用范围和具体数目；从2008年正式搭建信息化平台开始，全区累计投入资金超过2亿元。

　　基础设施建设方面，全区建立标准化社区卫生服务中心(镇卫生院)20家，高标准基层卫生服务站点287家，实现了辖区内基本医疗服务全覆盖，在每一家社区卫生服务中心和服务站点，都有专职人员负责慢性病管理，成为群众的“健康管家”。为更好地增强全民体质，鄞州区科学规划了健康主题公园、健康小屋、健康步道等体育运动设施，除区镇两级体育场馆外，还建成了村(社)级健身路径1020条、室内外球场(球室)996个，实现了健身路径全覆盖、篮球场覆盖率达85%，全区人均体育场地面积达3.29平方米。

　　软性管理服务方面，鄞州区开展各类健康服务进机关、企业、校园活动，全区中小学校每学期都会开设健康教育课，全区109个群众性健身团体半数以上有慢性病患者自我管理小组。让人更加欣慰的是，根据2016年国家监测数据显示，鄞州区居民健康素养水平已达到28.2%，重点慢性病相关知识知晓率80%以上。

　　综合防控慢性病管理工作提前再提前

　　“把高血压、高血糖、高血脂、冠心病等慢性病患者管理好是一方面，从长远看，让健康人群不得病更为重要。”鄞州区疾控中心慢性病防治科李小勇说，当前，我国慢性病发病年龄提前，社会和个人的疾病负担日益严重。为此，鄞州区充分利用多年来信息化平台的大数据进行分析，逐步将慢性病管理工作提前，工作重心向慢性病预防管理上转移。

　　在校园，全面实施适龄儿童窝沟封闭，中小学生健康体检率达90%；在社区，配有长期免费血压、体重、腰围等自助检测服务，60岁以上老人健康体检率达70%；在医院，35周岁以上首诊病人免费血压测量，检测率达90%。此外，本着“让健康人群不得病更重要”的理念，鄞州区还在普通人群中开展了糖尿病及前期人群筛查、卒中高危人群颈动脉筛查、心律失常筛查、糖尿病人群肾功能筛查、眼底动脉筛查，以及妇女宫颈癌、乳腺癌“两癌”筛查等项目。经过几年的努力，鄞州区高血压的发现检出率从2008年的7.7%提高到2016年的11.06%，糖尿病的发现检出率从2008年的0.96%提高到2016年的3.52%，及时有效发现慢性病早期患者和高危人群，为干预治疗赢得了时间。

　　张松鹤是姜山镇走马塘村的社区医生，十年如一日，为村民的健康和生命保驾护航。在他看来，村民起初觉得有慢性病丢人，不愿意接受随访，但时间长了，尝到甜头后就欣然接受了，从拒绝检查到主动要求检查。在鄞州，每个村、社区会有一名像张松鹤这样的社区医生，无偿为患者测血糖、量血压、称体重，对于自己负责的患者得了什么病、用过什么药等，他们都十分清楚，只要患者的身体指标有异常，就会针对性地给出建议。

　　成效喜人脑卒中发病趋势明显减弱

　　十多年的努力，让百姓体会到了卫生信息化建设的甜头。

　　记者从鄞州区卫计局提供的2016年慢性病和死因监测年报上看到，鄞州区糖尿病发病率397.59/10万，恶性肿瘤发病率365.15/10万、死亡率256.84/10万，冠心病发病率40.02/10万，脑卒中发病率265.97/10万，心脑血管死亡率191.65/10万。其中，脑卒中发病上升趋势明显减弱，呈现平稳趋势，且脑卒中死亡率下降最为显著。

　　多年来综合防控工作已显成效，刚刚过去的2017年第二季度，鄞州区糖尿病管理人数33497，管理率50.54%，高于全省平均水平26.25%，控制率58.70%，高于全省平均水平5.91%；高血压管理人数113779，管理率47.38%，高于全省平均水平10.76%，控制率61.62%，高于全省平均水平5.24%。

　　尽管在慢性病防控工作中打造了全国样板，但与百姓不断增长的健康需求相比，还存在一定差距。未来，鄞州除了继续推进慢性病的管理和干预工作，还将在儿童青少年健康教育、社区慢性病管理人员专业知识提升、跨区域部门间的信息化平台数据协同、慢性病大数据科学分析及移动穿戴等信息化工具的深入应用上持续发力，让慢性病管理服务永远在路上。