制图高薇
昨天，因主演《古墓丽影》成名的好莱坞红星安吉丽娜·朱莉(Angelina Jolie)，为降低罹乳腺癌的风险，干脆切除了自己两只乳房的全部乳腺组织，仅保留乳头，并植入了假体的报道，在微博上传得沸沸扬扬。
报道最早来源于《纽约时报》。报道称，5月13日，安吉丽娜·朱莉投书《纽约时报》，自爆自己不久前已经接受预防性双乳乳腺切除术。她说之所以做这个手术，是因为她妈妈56岁时死于癌症，而她也有基因缺陷，罹患乳癌和卵巢癌风险较高。
仅仅因为自己是乳腺癌高危人群，就早早地把整个乳房的乳腺给切了，报道出来后，美联社、英国每日邮报、新华社等纷纷转载，引来了网友的疯狂评论和转发。有的人钦佩于她的勇敢，也有的表示了可惜，质疑这么做是否太草率，到底值不值得？
那么朱莉的决定对其他女性到底有没有借鉴意义？
昨天，我们采访了浙江大学医学院附属妇产科医院乳腺外科龙景培主任医师、浙江省肿瘤医院科教科科长兼乳腺内科主任王晓稼主任医师、杭州市第一人民医院乳腺外科主任刘坚。来看看国内外医学界目前对这种手术的看法？我们浙江省有没有开展过这种手术？
国外研究人员认为
预防性乳腺切除手术是预防乳腺癌最有效措施
朱莉并不是第一个做“预防性乳房(乳腺)切除术”的健康人，国外早在上世纪60年代，就已经对有明确乳腺癌家族史的患者开展了这个手术。1999年，研究者对比观测了预防性乳房乳腺切除对高危人群乳腺癌发病率的影响，并发表了一篇里程碑式的文章，确切证明了预防性乳房乳腺切除手术的有效性。研究者认为，实施了预防性乳房乳腺切除后，高危人群乳腺癌风险降低了90%。
荷兰伊拉斯姆斯大学医学中心Hanne Meijers-Heijboer博士等，也曾对139名与发病机制相关的BRCA1、BRCA2突变的妇女，进行了前瞻性研究，这些妇女为鹿特丹家庭癌症诊所乳腺癌检测项目纳入对象。在登记时，这些妇女中没有一人有乳腺癌史。这些妇女中有76名最终实施了预防性乳房(乳腺)切除术，其余63名继续进行定期监测，没有手术。结果表明，接受了预防性乳腺切除术的76名女性中，随访2.9+1.4年没有发现乳腺癌病例。而没有接受预防性手术、但定期监测的63名高危女性中，随访3.1+1.5年后发现，有8名发生了乳腺癌。因此，专家建议，有BRCA1/2突变的妇女可选择实施预防性两侧乳腺全切术。
此后，国外相同的研究不断出现，均表明，预防性乳房乳腺切除手术，是目前对乳腺癌高危妇女最有效的预防措施。
即使做了预防性切乳手术
也不能保证今后百分百不患乳癌
预防性双侧乳房切除术，分为两种。一种是乳房全切，即为整个乳房全部切掉。还有一种是保留乳头乳晕的皮下乳腺全切，朱莉选择的是后者。
国外早期实施的大多是乳房全切，但现在，国外越来越多的肿瘤外科和整形外科医师更倾向于选择保留乳头乳晕的乳腺全切术。因为相较于前者，后者的优势是植入假体重建后的乳房，仍能达到良好的美学效果，无论大小、位置、色泽、对称性，都比前者有不可比拟的优势。
不过因为要保留乳头乳晕，要避免损伤乳头乳晕的血供，使得残留乳腺组织增多，而一旦有少量的乳腺组织残留，仍有发生癌变的风险。当然了，从目前的研究来看，与切除前相比，这种癌变的风险要小得多，在可以接受的范围内。用朱莉自己的说法，癌变几率从手术前的87%，降到了5%。
“另外，乳头、乳晕也是乳房的一部分，也有患癌的可能，只是相对乳腺的几率较低。总的来说，做了预防性乳腺切除手术后患乳癌的风险会大大降低，但不能保证今后百分百不会患癌。”刘坚主任说。
朱莉的选择对我国女性不具有普遍参考意义
我国乳腺癌发病率不到美国的1/5
“对美国女性来说，这确实是降低乳腺癌的有效方式，但对我国女性来说却不具有普遍的参考意义。”王晓稼主任说，“在美国，每8个女性一生中就有1个会患乳腺癌，发病率相对较高，但我国的发病率不到美国的1/5；另一方面，美国乳腺癌的发病率家族性的倾向相对较高，母系(母亲、姨妈)成员中有一人患乳腺癌，其后代患乳腺癌的风险会增加，且年龄会提前10岁，但在我国目前仍属于散发状态，家族性倾向并不明显。另外，美国有较好的预测模型。”
龙景培主任也持相同观点。他说，目前，乳腺癌的具体发病机制还不明确。大量研究表明，遗传背景、生活环境、药物应用、体内雌激素水平等均与乳腺癌的发生和发展有关，还有约10%的乳腺癌与基因突变有关，包括安吉丽娜·朱莉所携带的基因BRCA1以及BRCA2。基因有问题的人，患乳腺癌的风险比普通人群要高10倍以上。单从基因缺陷的角度来说，做预防性乳房切除术是可以的。
“但是基因检测的费用相对昂贵，目前我国还没有公开的，或商业化的基因检测，更多是作为科研项目在开展。而且也不是所有的女性都能检测出自己是否属于基因突变引起的乳腺癌，因此，也就没必要做预防性切乳手术来降低患癌的风险，这种破坏性的切除对女性心理打击还是很大的。”龙景培主任说。
“外国女性和我国女性在对乳房的看法上有点不一样。相比之下，我国女性更恐惧肿瘤，一旦确诊肿瘤，她们会选择切乳，但要像安吉丽娜·朱莉那样，在还没有发病前，就做切乳手术，我国大部分女性无法接受。毕竟手术切除的是患者的正常器官，且后果是不可逆的，再造的乳房与原来的还是有较大差异的。”刘坚主任说。
昨天，美联社也发表文章说，只有很小部分女人携带有BRCA1和BRCA2基因。普通女性一生中罹患乳腺癌的几率是12%，在美国，约有5%-10%的乳腺癌患者携带有BRCA1或BRCA2。而对大多数女性来说，基因突变并不是他们罹患乳腺癌的主要风险因素。大多数女性在预防乳腺癌时应该关注的因素是健康的生活方式和均衡的饮食，保持健康的体重，并避免过量饮酒。当然对于和朱莉一样携带有问题基因的女性来说，朱莉的决定很有鼓励意义。这意味着女性在面对基因突变型癌症风险时无需感到无助，她们拥有很好的预防选择。
保乳手术
正成为乳腺肿瘤外科的另一个倾向
龙景培主任说，由于乳腺癌的发病机理还不明确，所以很难预防，但大家不用太恐怖，这种癌症的治疗效果非常有效，是屈指可数的最有治愈希望的恶性肿瘤之一。据统计，乳腺原位癌的治愈率为98%-100%，早期乳腺癌(I、II期)10年治愈率可达76%-83%，即便是中晚期(III、IV期)患者经有效治疗后，其10年治愈率也可达45%-54%。
此外，与激进的预防性乳房(乳腺)切除手术相反，近几年，随着医疗技术的提高，保乳手术正成为乳腺肿瘤外科的另一个倾向。所谓保乳手术是指对乳腺癌患者采取的保留乳腺的癌症切除术，这种趋势表达了医师对乳腺癌手术过程损伤最小化、患者获利最大化的追求。即使病期较晚、不能即时采用保乳手术者，部分仍可通过新辅助化疗将肿瘤体积缩小、有效降期后再实施保留乳房的根治性手术，达到美观要求，或者在乳癌改良根治术后进行乳房的一期或二期重建，使女性重获美丽外形。
“目前，我国保乳手术的平均水平为10%，乳房重建也在10%左右，但40岁以下重建的可达到60%-70%。”刘坚主任说，保乳手术也有一定的适应证，要求患者的肿瘤小于3厘米，距离乳头小于2厘米，对乳房本来就较大的患者可放宽标准，相应的乳房较小的患者要根据情况定。保乳手术患者术后仍要进行放疗，这样才能达到全乳切除术的效果。
预防乳癌的几点建议
对于预防乳癌，三位专家的建议是——
18-39岁女性每月要进行一次乳房自我检查；一旦摸到乳房有肿块等，应及时去专科就诊；
40岁以上女性可考虑每年做一次乳腺钼靶(全称乳腺钼靶X线摄影检查)，这在美国是列入医保的。
高危人群在40岁以前就开始乳腺普查，并定期随访监测。这些人群包括，一级亲属(妈妈、姐妹、女儿)中有患乳腺癌者，其患癌的风险会增加9倍；有癌前病变者，如有不典型乳腺增生、硬化性腺瘤等。
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