浙江在线8月16日讯 上门为残疾人配备辅助器具提供个性化康复服务、家庭医生通过“掌上医院”发起多学科会诊、健康档案截至目前已经建立247473份……今年以来，一项项硬核举措扎实推进，成为吴兴区探索残疾预防前移新路径的生动实践。

　　推进共同富裕，全民健康是重要基础。在湖州高质量发展建设共同富裕示范区的先行市的大场景中，吴兴区残联、卫健、财政等部门强强联合，坚持预防为主，推动弱有所扶，探索残疾预防前移工作，打造全方位全周期社区家庭精准康复服务模式。

　　截至目前，紧盯脑卒中、外伤、骨折后人群3至6个月最佳康复黄金窗口期，吴兴区已协助家庭责任医生签约12.2万人，实施家庭病床300余例，补助困难家庭经费30余万元，受到了广大群众的一致好评。

　　预防在前

　　建立全周期保障体系

　　家住湖州华丰社区的残疾人老陈如今日常生活舒适了不少，街道残联送来了康复床，常年卧床的他活动不再那么困难，厕所还新装了扶手、放置了沐浴椅，这些都让他心里暖暖的。

　　享受到这么周到的服务，离不开吴兴区建立健全残疾人保障体系，而这当中率先一步就是“早防预”。“每年我们通过上门入户、电话访谈等形式全面摸排，动态更新每位残疾人的情况，为他们及时送去服务。”龙泉街道残联理事长钱剑华介绍，目前街道710位残疾人都建立了健康档案。

　　今年，吴兴区建立了湖州唯一的“掌上残疾人之家”工作平台，搭建区残联、乡镇街道残联、村（社区）残协三级管理服务平台，目前已建立服务平台202个。“通过‘掌上残疾人之家’，一方面加大残疾预防宣传力度，另一方面还可以借助数字化的手段让助残服务更加精准。”吴兴区残联主要负责人介绍。

　　数据显示，吴兴区通过精准筛查发现疑似残疾1400余例，通过早预防及落实相关康复措施，最终只有300例评残，大大降低了致残率。尤其针对辖区内1200余例脑卒中等出院人群，将院中的治疗与院后社区康复无缝衔接，整合社区资源，残联、残疾人社区康复机构、基层医疗机构、助残志愿者等多方联动，把助残服务直接送到家门口。

　　多元协作

　　助残事业奋力走在前

　　“现在，请你从凳子上站起来，向前走15米，我来看看你走路稳不稳，步子好不好。”在吴兴区织里镇轧村卫生服务站医生潘旭晨的远程指导下，王大伯正在家中通过手机进行生活自理能力的中期评估。在手机的另一端，还有湖州市第一人民医院医疗保健集团总院康复治疗科科长孙建伟的指导。

　　这次评估集合了总院神经内科、临床药师、营养科、康复医学科等专家团队，通过集团的“掌上医院”视频会诊和微信公众号的电子评估表，为康复患者进行远程功能评定。

　　精细化的康复服务，直达患者心间。这是湖州市第一人民医院医疗保健集团自2019年5月以来，对辖区管理的脑卒中患者开展的第23次线上管理。通过集团的双向转诊、出院随访和电子健康档案，总院专家协同家庭医生对出院后的脑卒中患者给予专业和全方位的指导，帮助他们恢复功能，降低致残率。

　　据了解，为进一步统筹康复力量，吴兴区残联联合卫健部门出台《关于做好责任医生签约服务工作的通知》，以湖州市第一人民医院、乡镇卫生院专家为业务指导，共同组成近430人的签约团队，加强协作，互通信息，提升社区康复服务能力和水平。

　　同时，积极发挥城市医联体优势，依托湖州市第一人民医院构建的“市－区－乡镇（街道）”三级医联体服务模式，通过双向转诊、院后跟踪随访、建立家庭健康档案等措施，对出院后脑卒中等患者的健康状况采取实时监管，定期指导家庭医生为患者进行阶段性功能评估和全面的居家康复。通过2年的集团建设，已建立247473份健康档案、334张家庭病床，三级团队的全方位全周期管理，实现了居家健康梦。

　　量体裁衣

　　康复服务送到家门口

　　近日，湖州市第一人民医院组织了市级总院专家、签约家庭医生等5人团队，来到患者高大伯家中。这是高大伯第3次得到了签约医生的健康服务。专家来到家中，对他进行了体格检查和评估，对日常家庭护理、用药、居家康复锻炼给出合理意见，并对他目前下肢肿胀、胸腹腔积液状况进行了详细检查。

　　近年来，吴兴区残联与基层卫生医疗机构密切协作，及时反馈残疾人辅助器具适配等个性化康复服务需求，确保辅具适配、政策咨询、残疾评定、职业康复等转介服务有序衔接，精准落实残疾人康复服务。还利用湖州市第一人民医院连续医疗服务中心，定期对出院脑卒中等患者进行跟踪管理。针对脑卒中等患者的康复训练需经神经内科、营养科、康复医学科等多个专业团队的会诊及提供康复指导性意见这一特点，家庭责任签约医生通过联系湖州市第一人民医院专家，聚焦百余支多学科服务团队，为患者进行全面的功能评估，并从不同的专业角度进行针对性居家康复指导，会诊200余人次，切实提高患者居家康复效果。

　　同时，吴兴区残联以“全国残疾预防日”等为契机，整合医院“健康直通车”资源优势，联合医院专家以进家庭、进社区的方式为群众开展健康检查、健康讲座、居家康复指导等康复诊疗服务，有效地对脑卒中等疾病的发生发展起到了早期干预和预防作用，降低致病致残率。目前，已开展“健康直通车”下乡80余次，服务1.5万余人。

　　多部门助力，残健同行，让更多的残疾人共享发展红利，更多的残疾人活出人生精彩。