作为国家、省级医保支付方式改革试点市，今年以来，金华市将全民安心医保城市作为民生保障数字化改革重大项目推进，聚焦百姓看病就医的“关键小事”，谋划推出“安心医保支付”应用，初步应用成效获得国家、省医保局充分肯定。

　　“改革首先要关注的是需求。长期以来，在原传统的住院按定额、门诊按项目、康复治疗按床日支付的方式下，医院主动控制医疗费用动力不足、意识不强，过度检查、过度用药、过度诊疗等行为较为常见，‘大处方’和‘套餐检查’等现象普遍存在。”市医保局党组书记周燕祥说，这些行为不但对疾病诊治没有帮助，还增加了老百姓看病就医负担，浪费了医疗资源和医保基金，亟须找到“良方”破解。

　　医保支付在整个医疗卫生领域起着基础性和重大牵引作用。金华市以此为突破口，围绕三张清单（改革、需求、场景）要求，在数字政府—浙里三医联动—浙里医保跑道上，按照“V”字模型建设“安心医保支付”应用场景。该场景贯通各级医保、财政、卫健委和市县乡三级医药机构等部门，梳理归集5200余项数据、26个数源系统，实现数据共享，由医保部门牵头卫健、财政、市场监管、人社、公安、税务、医药机构等协同部门进行任务分解，形成联动改革。

　　目前，金华市在全国首创住院“病组点数法”支付机制和康复治疗“PDPM分组床日”支付机制，在全省首创门诊“APG点数法”支付机制，从而在国内率先构建起覆盖住院、门诊、康复等多元闭环支付体系。该应用场景以此为基础，引入住院DRG、门诊APG、康复PDPM三个国际前沿的分组打包工具，将金华历史上2~5年海量的群众看病就医费用数据，按照疾病相似、费用相近规则，运用大数据分组打包，每组计算平均价格，医保以此为打包价事先公告，医疗机构在保障医疗质量的前提下控制成本就能取得结余奖励，从而倒逼医疗机构增强促进合理治疗的内生动力，实现医保基金精细化管理。

　　应用场景实现了三个新突破：重塑了医保定价规则，大数据精准找到医保基金支出、医疗机构收入和百姓就医负担三者间的平衡点，改变了原有人为定价方式。重建了医保支付流程，医疗机构申报病案和费用，医保部门依托DRG、APG、PDPM等先进工具进行病案分组、点值分配和医保支付。重构了医疗发展模式，在确保医疗质量前提下，注重成本控制，规范医疗行为，从而促进医疗健康可持续发展。

　　应用场景运行以来，群众就医负担大幅减轻，过度医疗现象得到有效遏制，累计减负6.83亿元。医院收入结构也在不断优化，实现“一升三降”，服务收入上升5.2%，检验检查下降0.72%，药占比下降1.92%，百元耗材下降4.75元。医保基金支出更加精准可控，预计年度增长率可从20%下降至7%左右，2021年仅市本级门诊基金预计可节省8880.98万元。

　　【短评】仅仅打通数据不是数字化改革，仅仅将线下搬到线上不是数字化改革，仅仅一个部门就能解决的问题也不是数字化改革……全民安心医保的数字化改革之所以取得初步成效，在于真正做到了市委提出的“五个必须”，即必须应用话语体系、必须聚焦重构重塑、必须坚持多跨协同、必须推动标志性场景应用先行、必须突出管用有效，值得各部门各单位认真借鉴。