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进一步深化县域医共体建设
2019年10月22日 05:34:22 来源: 浙江在线 郁建兴 章平 编辑 江于夫

  新医改10年来,浙江省在医药卫生体制改革方面成果丰硕,在强基层方面更是取得了显著成绩。省委主要领导在2018年9月全省县域医共体现场推进会上强调,县域医共体建设是建立新型医疗卫生服务体系的“牛鼻子”,是卫生健康领域带有革命性意义的工作。短短一年间,浙江已实现县域医共体建设全覆盖,208家县医院与1063家卫生院组成了161个医共体。作为一项革命性工作,县域医共体建设仍须从公共治理、体制机制、服务体系3方面进一步深化。

  县域医共体建设是一场公共治理变革,需要党委、政府提高认识高位推进

  县域医共体建设,间接促进经济发展,直接带来幸福指数,是对地方政府治理体系和治理能力现代化的考验,是对以人民为中心的发展思想的落实。

  必须坚持高位推进,优化政府治理格局。今年是新医改10周年,实践表明,医改主要是改政府,所以医改又是“一把手”工程。县域医共体改革同样如此,推进医共体法人治理,实现公共治理变革。理论上没有障碍,但现实推进还是踌躇不前,根子就在权、利格局需要重构,没有主要领导亲自挂帅、高位推进,就难以落实卫生健康局与医共体的“权责清单”;没有党委、政府刀刃向内和自我革命,就难以促使职能部门走向管规划、出政策、抓监管,进而在理念范式转型的基础上,开展系列技术性政策设计并抓好落实。

  必须防止“九龙治水”,强化政策“叠加效应”。医改需要在多个政策配套、多个部门协同的基础上因地制宜,逐步扭转长期以来不正确的趋利机制、诊疗方式和就医习惯。只有卫健、医保、人社、财政、编制等职能部门协同配合,牢固树立大卫生、大健康理念,抓好工作清单落实,才能让医院管理、医保支付、药械采购、财政补偿、人事薪酬等政策产生“叠加效应”。

  必须践行群众路线,彰显政府治理智慧。群众路线用学术语言讲是一种“社群机制”,即充分信任、公开参与,利用群众智慧来破解公共资源难以精准配置、运行低效的问题。比如医疗服务价格的定价问题,住院要按病组(DRGs)付费,但人力成本难以测算,加上医学的经验性和信息不对称性,只能由粗到细,阶段性优化调整,单靠医保一个部门必然力不从心,因此,需要协会、学会发挥参与协商作用,让专家同行评价,用双方接受的“谈判价”代替所谓精准测算的“政府价”。

  县域医共体建设涉及体制机制改革,需要医保发挥杠杆轴心作用

  众所周知,医保基金支付方式决定着医疗服务供给模式。目前,按项目收费仍然是最主要的支付方式。各地都正在探索国际先进的医保总额预算控制基础上的按病种(组)、按人头、按床日等多元复合型支付方式改革,浙江是全国力度最大、进度最快推进DRGs点数法的省份。

  只有改革支付方式,才能破解市场机制导入的难题。医改专家曾被分为“政府派”和“市场派”,但都面临现有筹资水平下医疗服务产出的最大化难题。只有以医保支付改革为核心和基础,才能建立政府购买服务模式,突出社会保险基金代理人“超级买方”战略性购买者角色,促进市场机制在医疗卫生健康领域真正发挥资源配置作用,在这种情况下供方事业单位弊病才有可能得以解决,进而实现其有效性和公益性。

  只有改革支付方式,才能破解医患利益不趋同的难题。以服务项目付费为主体的医保支付方式,其内在机制是患者越多、病情越重,医生工作量越大、医院效益越好,这必然导致过度医疗。而总额预付基础上的多元复合型支付改革,是从经济底层逻辑上实现180度大转弯,转向患者越少、就医越精准、医疗成本越低,医院、医生利益最大化。只有改革支付方式,才能改变公立医院的运行和服务模式,促进医院从疾病治疗中挣钱转到健康管理中省钱,走向集约化管理,实现与患者、医保的利益趋同。

  只有改革支付方式,才能破解“三医联动”的难题。医保、医疗、医药“三医联动”是深化医改的不二方略,新医改以来,联而不动是普遍性难题。“三医联动、治药为先”的模式也很少成功复制。浙江省县域医共体试点中,就有基于支付和价格改革的内容,瑞安市探索出了“医保驱动,医疗医药联动”模式,短短半年时间,就节约医保支出1.02亿元,真正从经济层面撬动了县域医疗卫生服务体系从“碎片化”走向“一体化”。

  县域医共体建设涉及医疗服务重塑,需要省市县充分整合资源

  浙江省从2013年推出“双下沉、两提升”到今年全面铺开医共体建设,与大方向高度吻合,改革逻辑十分清晰。

  大力构建整合型医疗卫生服务体系。6年来的“双下沉、两提升”工作,让省级医院优质医疗资源下沉,提升了县级医院服务能力,但县级强不等于县域强。医共体建设在“三统一、三统筹、三强化”政策设计下,着眼于县、乡、村医疗卫生资源的纵向整合和集约利用,以县级公立医院为龙头,实现人、财、物一体化运作,整体提升县域医疗卫生服务能力。县域医共体是以县域整体对接形式,实现城市医院对基层的优质资源下沉和合作办医。

  大力促进基层医疗预防融合。深化医药体制改革难点在基层、重点在基层、活力之源也在基层。今年浙江省出台的《关于强化县域医共体公共卫生工作的指导意见》,实行“共同管理、分级指导、协同服务、责任同担、效益共享”的发展模式,对于推进县、乡、村公共卫生一体化建设,让群众“少得病、不生病”具有重大价值。各地要将公共卫生机构、牵头医院和基层成员单位“三位一体”的健康管理模式落到实处。

  大力推进现代医院管理制度建设。2018年浙江出台了改革实施意见,核心是处理好政府治理与医院管理的关系,定位是“权责清晰、治理完善、管理科学、运行高效、监督有力”。能否真正做到“管办分开、政事分开”,关键在于干部、人事、薪酬制度改革。只要把准“三医联动”的改革脉络,逐步打开医疗卫生机构行政级别、领导职数、干部任免等“行政枷锁”,现代医院管理制度就能够释放出前所未有的活力和动力。

  【作者单位:浙江大学公共管理学院,浙江省医学科学院】

标签: 治理;浙江省;基层;健康领域;体制机制;改革;卫生 责任编辑: 孙璐
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