新医改10年来，浙江省在医药卫生体制改革方面成果丰硕，在强基层方面更是取得了显著成绩。省委主要领导在2018年9月全省县域医共体现场推进会上强调，县域医共体建设是建立新型医疗卫生服务体系的“牛鼻子”，是卫生健康领域带有革命性意义的工作。短短一年间，浙江已实现县域医共体建设全覆盖，208家县医院与1063家卫生院组成了161个医共体。作为一项革命性工作，县域医共体建设仍须从公共治理、体制机制、服务体系3方面进一步深化。

　　县域医共体建设是一场公共治理变革，需要党委、政府提高认识高位推进

　　县域医共体建设，间接促进经济发展，直接带来幸福指数，是对地方政府治理体系和治理能力现代化的考验，是对以人民为中心的发展思想的落实。

　　必须坚持高位推进，优化政府治理格局。今年是新医改10周年，实践表明，医改主要是改政府，所以医改又是“一把手”工程。县域医共体改革同样如此，推进医共体法人治理，实现公共治理变革。理论上没有障碍，但现实推进还是踌躇不前，根子就在权、利格局需要重构，没有主要领导亲自挂帅、高位推进，就难以落实卫生健康局与医共体的“权责清单”；没有党委、政府刀刃向内和自我革命，就难以促使职能部门走向管规划、出政策、抓监管，进而在理念范式转型的基础上，开展系列技术性政策设计并抓好落实。

　　必须防止“九龙治水”，强化政策“叠加效应”。医改需要在多个政策配套、多个部门协同的基础上因地制宜，逐步扭转长期以来不正确的趋利机制、诊疗方式和就医习惯。只有卫健、医保、人社、财政、编制等职能部门协同配合，牢固树立大卫生、大健康理念，抓好工作清单落实，才能让医院管理、医保支付、药械采购、财政补偿、人事薪酬等政策产生“叠加效应”。

　　必须践行群众路线，彰显政府治理智慧。群众路线用学术语言讲是一种“社群机制”，即充分信任、公开参与，利用群众智慧来破解公共资源难以精准配置、运行低效的问题。比如医疗服务价格的定价问题，住院要按病组（DRGs）付费，但人力成本难以测算，加上医学的经验性和信息不对称性，只能由粗到细，阶段性优化调整，单靠医保一个部门必然力不从心，因此，需要协会、学会发挥参与协商作用，让专家同行评价，用双方接受的“谈判价”代替所谓精准测算的“政府价”。

　　县域医共体建设涉及体制机制改革，需要医保发挥杠杆轴心作用

　　众所周知，医保基金支付方式决定着医疗服务供给模式。目前，按项目收费仍然是最主要的支付方式。各地都正在探索国际先进的医保总额预算控制基础上的按病种（组）、按人头、按床日等多元复合型支付方式改革，浙江是全国力度最大、进度最快推进DRGs点数法的省份。

　　只有改革支付方式，才能破解市场机制导入的难题。医改专家曾被分为“政府派”和“市场派”，但都面临现有筹资水平下医疗服务产出的最大化难题。只有以医保支付改革为核心和基础，才能建立政府购买服务模式，突出社会保险基金代理人“超级买方”战略性购买者角色，促进市场机制在医疗卫生健康领域真正发挥资源配置作用，在这种情况下供方事业单位弊病才有可能得以解决，进而实现其有效性和公益性。

　　只有改革支付方式，才能破解医患利益不趋同的难题。以服务项目付费为主体的医保支付方式，其内在机制是患者越多、病情越重，医生工作量越大、医院效益越好，这必然导致过度医疗。而总额预付基础上的多元复合型支付改革，是从经济底层逻辑上实现180度大转弯，转向患者越少、就医越精准、医疗成本越低，医院、医生利益最大化。只有改革支付方式，才能改变公立医院的运行和服务模式，促进医院从疾病治疗中挣钱转到健康管理中省钱，走向集约化管理，实现与患者、医保的利益趋同。

　　只有改革支付方式，才能破解“三医联动”的难题。医保、医疗、医药“三医联动”是深化医改的不二方略，新医改以来，联而不动是普遍性难题。“三医联动、治药为先”的模式也很少成功复制。浙江省县域医共体试点中，就有基于支付和价格改革的内容，瑞安市探索出了“医保驱动，医疗医药联动”模式，短短半年时间，就节约医保支出1.02亿元，真正从经济层面撬动了县域医疗卫生服务体系从“碎片化”走向“一体化”。

　　县域医共体建设涉及医疗服务重塑，需要省市县充分整合资源

　　浙江省从2013年推出“双下沉、两提升”到今年全面铺开医共体建设，与大方向高度吻合，改革逻辑十分清晰。

　　大力构建整合型医疗卫生服务体系。6年来的“双下沉、两提升”工作，让省级医院优质医疗资源下沉，提升了县级医院服务能力，但县级强不等于县域强。医共体建设在“三统一、三统筹、三强化”政策设计下，着眼于县、乡、村医疗卫生资源的纵向整合和集约利用，以县级公立医院为龙头，实现人、财、物一体化运作，整体提升县域医疗卫生服务能力。县域医共体是以县域整体对接形式，实现城市医院对基层的优质资源下沉和合作办医。

　　大力促进基层医疗预防融合。深化医药体制改革难点在基层、重点在基层、活力之源也在基层。今年浙江省出台的《关于强化县域医共体公共卫生工作的指导意见》，实行“共同管理、分级指导、协同服务、责任同担、效益共享”的发展模式，对于推进县、乡、村公共卫生一体化建设，让群众“少得病、不生病”具有重大价值。各地要将公共卫生机构、牵头医院和基层成员单位“三位一体”的健康管理模式落到实处。

　　大力推进现代医院管理制度建设。2018年浙江出台了改革实施意见，核心是处理好政府治理与医院管理的关系，定位是“权责清晰、治理完善、管理科学、运行高效、监督有力”。能否真正做到“管办分开、政事分开”，关键在于干部、人事、薪酬制度改革。只要把准“三医联动”的改革脉络，逐步打开医疗卫生机构行政级别、领导职数、干部任免等“行政枷锁”，现代医院管理制度就能够释放出前所未有的活力和动力。

　　【作者单位：浙江大学公共管理学院，浙江省医学科学院】